周长征教授基于络病理论运用藤虫类药治疗慢性筋骨病经验

李叶兰 周长征

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000

慢性筋骨病是由脊柱、四肢的骨骼、关节、软组织退变和代谢异常，导致筋骨动静力失衡，引起全身或局部疼痛、关节活动受限、肢体麻木等症状的系列疾病的总称，是骨伤科常见病、多发病[1]。其病程长、涉及病种多、老年患者比例高、治疗周期长，严重影响患者的生活质量，已逐渐成为当前社会主要的公共健康问题之一，更成为临床研究的重大攻关课题[2]。随着我国老龄化社会的推进，慢性筋骨病的发病率正逐步上升，医疗负担也同步增加，必然成为我国不可忽视的疾病防治重点。

周长征教授系湖南中医药大学第一附属医院骨伤科主任医师、硕士生导师，从医半生，对慢性筋骨病的诊疗经验丰富，尤擅用藤虫类药，其理法方药详尽，医人无数。笔者有幸侍诊学习，现梳理浅析如下。

1 络病理论与慢性筋骨病

“络”的概念始于《黄帝内经》，《灵枢》言：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”《素问》强调“血气之输，输于诸络”“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”奠定了络病的理论基础。张仲景倡“络病以通为用”，叶天士强调“久病入络”“久痛入络”，亦云“通补最宜”，完善了病因病机理论。可以得知，络脉具有遍布全身，营运气血，沟通表里的特点，是五体结构与功能信息物质交换的基础[3]，治在“通”。

周长征教授认为络之为病，病因繁多，如寒、热、风、湿、痰、瘀、虚；病机有三——虚、滞、瘀。络结四末成筋骨[4]，脉络运营气血精微，内灌脏腑，外输皮毛筋骨，维持人体一身机能，故筋骨强坚离不开脉络的布达与通利。络不通行，如溪流中阻，气血涌而不贯，上游则瘀，下游则虚。络为瘀阻，如泥沙堆积，或络脉空虚，如川流干涸，症以关节筋骨疼痛、麻木、活动不利、肿胀、畸形为常见。叶天士强调“初病气节在经，久则血伤入络”，故早期可重行气通络；久之需活血通络；若溪浅不盛，则以扩通为要，当扶正通络。但无论新旧虚实，考虑到其本质为“不通”，因此行气活血均应兼顾，配合散寒、清热、利湿、祛风、化痰等针对病因的治法，一为开路，二为攻邪，将帅并用。

2 藤虫类药的特点

2.1 行气活血通络类 鸡血藤、大血藤、鸡矢藤、土鳖虫。鸡血藤擅补血、活血、通络、行气。《本草纲目拾遗》言其能“壮筋骨，已酸痛”。《本草正义》言其“能生血、和血、补血、破血……通七孔，走五脏，宣筋络”。研究表明鸡血藤能改善血脂紊乱，降低全血粘度[7]，其所含儿茶素能促进造血和红系祖细胞的增殖与分化[8]，鸡血藤总黄酮具有抗炎、镇痛、抗氧化应激的作用[9]。因其通利而不伤正，周长征教授认为但见络瘀，不论虚实均宜。

大血藤擅活血通络，解毒。《本草图经》言其“攻血治气块”。大血藤能通过抑制关节滑膜细胞分泌MMP-2、MMP-9，抑制炎症因子TNF-α、IL-6的释放而有抗关节炎的作用[10]，其含有的皂苷、绿原酸、鞣质等物质对金葡菌等多种细菌有抑菌活性[11]。故周长征教授常将其用于术后椎间隙感染、膝骨关节炎、滑膜炎等病。

鸡矢藤擅活血止痛，祛风除湿。《质问本草》言其能“治无名肿毒”，《本草纲目拾遗》补充：“可治风痛肠痈、跌打损伤。”其对炎症介质IL-6、IL-1β、TNF-α、前列腺素E2的生成均有抑制作用[12]，能降低关节肿胀程度，降低炎性细胞浸润，其嫩藤对金葡菌有较强的抑制作用[13]，鸡矢藤苷酸甲酯具有良好的外周和中枢神经镇痛效果[14]。故周长征教授多配伍醋延胡索用于新旧关节疼痛、积液者。

土鳖虫擅破血逐瘀，续筋接骨。土鳖虫能抑制骨髓间充质干细胞凋亡，促进其成骨分化[15]，因体内含有纤溶活性成分，而达到较强的抗凝、溶栓作用[16]，其活性肽组分F2还能通过调节血脂、NO、t-PA来改善血液流变学从而治疗血瘀证[17]。周长征教授常将其联合补益肝肾药物用于骨科术后恢复期，亦多用于顽固性痹痛。

2.2 清热利湿通络类 络石藤、丝瓜络、忍冬藤、地龙。络石藤擅活血凉血，消肿止痛，祛风通络。《本草纲目》言其“主筋骨关节风热痈肿”，《本草经集注》释其“主腰髋痛，坚筋骨，利关节”。其水提物与醇提物均具有抗炎镇痛作用[18]，所含黄酮类化合物同样具有调血脂与抗氧化功能[19]。瘀久亦可化热，故周长征教授不拘泥于风湿热痹，但见痹痛肿胀均多使用。

丝瓜络擅通经活络，利尿消肿，凉血止血。《本草再新》言其“通经络，和血脉，化痰顺气”，《本草便续》记其能“入经络，解邪热，热除则风去”。丝瓜络在抗炎、抗氧化，调节血糖、血脂方面均有显著的生物活性[20]。因其利湿通络特性，周长征教授常用丝瓜络联合四妙散加减治疗湿热痹阻型腰腿痛，亦多用于关节肿痛、滑囊炎等。

忍冬藤擅疏风通络，兼能清热解毒。《本草经集注》称其“治寒热身肿”，《饮片新参》言其能“化风热，通络，治肢节疼痛”。所含马前苷具有显著的抗炎作用[21]，可抑制关节软组织的增生与变性[22]。周长征教授将其与大血藤联合使用以增强活血解毒之功。

地龙擅清热通络，并能镇痉，利尿。《本草便读》言其“性下行，利水通经，皆取咸寒退火热，治囊肿”。其主要活性成分蚯蚓纤溶酶、蚓激酶和蚓胶原酶等通过抑制血小板聚集、改善微循环、改善血液流变学等方式而具有较强的抗凝、溶栓作用[23]，亦能降低炎症因子水平，促进皮肤创面愈合[24]。因地龙通利之性显著，周长征教授亦不拘泥寒热，用之于久痹久痛之人。

2.3 散寒祛湿通络类 石南藤、海风藤。石南藤擅祛风湿、强腰膝、止痛并能止咳。《本草拾遗》记载其“主风血，补衰老，起阳，强腰脚”。石南藤亦具有一定的镇痛抗炎作用[25]。

海风藤擅祛风湿、通经络、止痹痛。《饮片新参》言其“散风湿，治骨节痹痛”。海风藤总黄酮能降低炎症因子水平，提高细胞抗氧化能力[26]。海风藤与石南藤中均含有的木脂素和生物碱类成分对血小板活化因子受体具有显著的拮抗活性，从而抑制血小板集聚[27]。周长征教授认为此两味药以通络之用为优，祛寒湿时还需合用羌活、独活等药。

2.4 化痰散结通络类 钩藤、白僵蚕、蜈蚣、全蝎。钩藤擅清热平肝，息风定惊。《本草汇言》言其“其体锋锐，其性捷利，祛风痰，开气闭”。钩藤中的糖甙类化合物可选择性地与多种阿片受体结合而起较显著的镇痛作用[28]，其钩藤碱与异钩藤碱成分能通过扩张血管、抑制血小板集聚、抑制血管平滑肌增生，从而显著改善血流动力学与血液流变学[29]。周长征教授多联合其与地龙用于治疗椎动脉型颈椎病、筋脉挛急疼痛者，用嫩钩则功倍。

白僵蚕擅息风止痉，化痰散结。《玉楸药解》言其“活络通经，驱风开痹”。研究[30]表明僵蚕在维持血管稳态、抑制炎症、缓解神经病理性疼痛方面具有明显作用。僵蚕虽为攻药，但效力稍温和，故周长征教授多应用其于体虚并外感夹风之行痹患者。

蜈蚣擅息风止痉、解毒散结、通络止痛。《医学衷中参西录》言其“走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。其单味药研粉口服亦具有较显著的镇痛作用，所含纤溶酶在体内外均有显著的抗凝溶栓作用。因具有较强的肝肾毒性，需严格注意用量，周长征教授常用剂量仅为1～2条，合并严重肝肾疾病患者禁用。

全蝎擅息风镇痉，解毒通络，《宝庆本草折衷》言其“治筋脉挛急……胁腹、心膈、肩项及妇人血刺、诸气疼痛”。研究[31]表明其蝎毒具有不亚于吗啡的镇痛效果，其提取物抗癫痫肽、蝎毒活性肽具有显著的镇静、抗惊厥、抗凝血及溶栓作用。周长征教授认为全蝎与蜈蚣同为效专力猛之药，久痹顽痹用之效速，体弱之人需配合养血补益之品。

3 临证医案

通络之品众多，功效广泛，初学者极易混淆，临证使用还需丰富的辨病论治经验。因此特附临证验案两则，皆为周长征教授近年在湖南中医药大学第一附属医院骨伤科门诊所接诊的患者。

3.1 慢性腰痛 王某，女，63岁，退休，2021年1月11日初诊。主诉：下腰部疼痛10年余，伴右下肢疼痛1年。现腰痛甚，伴右下肢放射性疼痛，偶有麻木，有间歇性跛行，行走100 m需坐下休息，阴冷潮湿天气时疼痛加重，平卧休息可缓解，腰膝乏力，听力减退，口干，二便可，舌暗红，苔白，脉细。查体见L4～S1棘突间压痛，右侧直腿抬高试验30°(+)。查腰椎MRI示L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，同层面椎管狭窄。西医诊断：腰椎管狭窄症。中医诊断：腰痹病，肾虚血瘀证。治法：补益肝肾，活血通络。处方：补肾活血汤加减(熟地黄15 g，补骨脂10 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，萸肉10 g，枸杞10 g，独活10 g，肉苁蓉10 g，归尾10 g，鸡血藤30 g，石南藤10 g，白僵蚕10 g，土鳖虫5 g，炒地龙10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚温服)。2021年1月25日二诊，诉疼痛缓解，服药后大便稍稀，续原方去肉苁蓉20剂，煎服法同前。1月后回访，患者诉于当地药店自续二诊方14剂再服，疼痛、麻木、腰膝乏力基本缓解。嘱其定期复查，适当锻炼。

按语：补肾活血汤出自《伤科大成》，主要功效为补益肝肾，活血化瘀，红花替换为鸡血藤以增强活血通络之功，配伍土鳖虫、地龙破瘀行血除久痹久痛，补而不滞，又加石南藤配独活散经络风寒。扶正除邪，顺筋理络，瘀去气调，则筋骨坚，痹痛除。二诊除肉苁蓉，减滑利通便之性。

3.2 退行性膝骨关节炎 谭某，男，70岁，运动员退休，2020年7月13日初诊。主诉：右膝关节疼痛1年，肿胀1月。患者诉右膝反复疼痛1年，1月前在家大扫除后疼痛加重，次日肿胀，关节发热，遂于当地诊所行关节穿刺术，抽出淡黄色微浑浊积液50 mL，后仍逐渐肿胀，行走、活动时疼痛甚，平素口干、口苦，大便可、小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。查体见右膝肿胀畸形，皮色正常，皮温稍高，髌骨外侧及髌上囊处压痛，关节屈曲受限，浮髌试验(+)，挤压研磨试验(+)。查双膝X片示右关节间隙变窄，骨赘形成，关节软骨下骨硬化；右膝关节MRI示膝关节积液，内侧半月板I度损伤。中医诊断：膝痹病，湿热痹阻证；西医诊断：右膝关节积液，退行性骨关节炎。患者拒绝二次穿刺及有创治疗。处方：四妙散加减(苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁15 g，牛膝10 g，木瓜10 g，泽兰10 g，鸡矢藤15 g，丝瓜络10 g，地龙10 g，忍冬藤30 g，蜈蚣1条，延胡索15 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚温服)。2020年7月27日二诊，关节肿胀明显消退，已无发热，关节仍轻度压痛，续原方14剂，煎服法同前。2020年8月24日三诊肿胀消退，疼痛基本缓解，二诊方改忍冬藤为10 g，再续7剂，煎服法同前。1月后回访诉症状缓解，日常活动尚可。

按语：四妙散为清热利湿、强筋壮骨之良方。肿胀积液较重，故木瓜、泽兰配丝瓜络增强利湿通络之功。蜈蚣开血道，鸡矢藤配延胡索活血止痛，再重用忍冬藤配地龙以清热解毒、活血通络。湿热去则经络畅，气血通行，肿痛自解。

4 小结

内外诸因作用于人体，全身脉络必受之，为瘀，成滞，致虚，营养精微不输不化，渐成慢性筋骨病，而络病理论帅兵点将，以“通”为用，故予舒展通达之藤虫类药，再配清、温、补、泻等法，谋勇俱到，祛瘀，通滞，补虚，攻邪除疾固本，力甚效彰。

中医药作为我国沉淀千年的独特优质卫生文化资源，在诸多慢性病领域有着特色全面的理论体系，但其理奥之深，疗效之广，远不止此。本文旨在丰富慢性筋骨病的中医内涵，提高科学性，响应国家中医药发展方针与健康中国理念，为广大慢性筋骨病患者提供更多健康方案。