提高病历档案利用率，促进医院档案管理工作

李静

摘 要：文章以提高病历档案利用率和促进医院档案管理工作为研究对象，分析了病历档案利用与医院档案管理的关系，明确了提升病历档案管理与促进医院档案管理开展的内在原因，研究了档案管理中病历档案管理的发展趋势，并提出了一些病历档案利用率提升的方法，以更好地促进医院档案管理工作质量水平的提升，希望能够为相关研究提供一定的参考。

关键词：病历档案;利用率;档案管理;促进;提升

提高病历档案的利用率，不仅能够提高医院医疗服务质量水平，还能够为医疗事故纠纷提供充足的证据，推动医院顺利发展。因此，在当前的医院档案管理工作开展中，必须要深刻认识到病历档案利用率提升带来的价值，并将病历档案利用率提升作为一项重要的档案管理工作内容来抓，采取有效的方法，切实提升病历档案的利用率，在有效提高医院整体档案管理工作，精进质量水平的同时，推动医院整体效益实现稳定可持续发展。

一、病历档案利用与医院档案管理

在早期，病历档案管理并不属于医院档案管理的范畴，但随着我国医院发展规模不断扩大，在加强《档案法》的推进下，病歷档案在医院管理中的重要性日益凸显，价值不断得到提升，自身特性也与档案管理越来越契合，因此，病历档案管理也开始被纳入医院档案管理范畴中来，并对医院档案管理工作质量水平提升有着直接的影响。比如，我国《档案法》对档案定性为在政治、军事、科学、文化、技术等领域中具有保存价值且以多种形式存在的历史记录，这决定了档案具有原始性与记录性两大特征。病历档案是医院在开展诊疗活动中所形成的历史记录，全面反映了患者接受诊疗的全过程，本身也具有原始性与记录性特征，与档案特性本身较为契合。又如，从档案划分的角度来看，可将病历档案划分为科技档案范畴，究其原因在于，病历档案是医院开展医疗服务过程中经验、技术的积累，其本身对医院科研工作开展有着非常重要的参考价值。总而言之，在当前，病历档案管理已经是医院档案管理的重要组成部分，通过注重提高病历档案的利用率，加强病历档案的规范化管理，对医院档案管理工作质量水平提升有着非常深远的意义。

二、病历档案管理的发展趋势

一是病历档案管理更加注重相应专业管理理论的研究，强调从组织管理、人才培养、工作开展方法等多方面入手，提高病历档案的利用率，增强病历档案管理的有效性。当前已经将病历档案管理工作作为一门专业的学科来进行研究，而不再是仅仅作为配合医疗、科研工作的“辅助性工作”，因此当前病历档案管理在档案管理中的地位越来越高。

二是关于当前病历档案管理工作的开展，不仅更加注重提高档案管理的保密性，还更加强调病历档案利用率的提升。主张通过提高病历档案管理的利用率，进一步提高医院整体档案管理的质量水平，更好地发挥出医院档案管理的作用价值。以往，由于过分注重病历档案的保密性，从而使得很多病历档案难以得到有效利用。虽然病历档案保密工作非常重要，但在实际开展保密工作的过程中，只要注重保护好病人隐私，同时考虑到实际的病情，根据需要对病人或他人进行保密。在不影响上述两种要求的情况下，仍需要将病历档案利用放在首位，如此才能更好地发挥出病历档案的价值，让档案管理成为推动医院医疗服务质量水平提升的关键一环。

信息化时代，在医院病历档案管理的过程中，要更加注重新技术、新方法的应用，使医院病历档案从纸质化载体升级为电子化载体，显著提升了病历档案的信息化水平，更有利于实现病历档案信息资源共享，提高病历档案的利用率。此外，针对病历档案管理本身，还应用了一些先进的技术，如缩微技术、病历档案复制技术等，更有利于保障病历档案的完整性，深度实现病历档案的应用，推动医院整体档案管理工作稳定开展。

三、提高病历档案利用率，促进档案管理工作开展的方法策略

1.提高病历档案书写质量

病历档案书写质量的高低，对档案利用率有着非常重要的影响。当前在病历档案管理过程中，很多是由于病历档案书写不规范，无法全面客观呈现病历信息，从而限制了病历档案的应用，不利于医院档案管理作用价值的发挥。常见的病历档案书写不规范问题包含多种，比如：病历首页项目填写不全、病历内容与患者实际疾病信息不符合。此外，还包括一些基础性错误，比如：地址不详、入院和出院姓名有出入等，不仅很容易影响病历档案的利用率，还会对后续病历档案分类编码带来一定的干扰。因此，必须要采取有效方法，注重提高病历档案的书写质量。

首先，需要加强宣传教育工作，提高医务人员对病历书写作用的认识，扭转其工作态度，提高对病历档案书写的重视。其次，针对新入职医务人员，在岗前教育中融入病历档案书写培训内容，不断提高新入职医务人员病历档案书写质量。最后，还要从制度层面入手，结合医院实际，建立病历书写质量检查制度，还可以成立专门的病历书写质量检查小组，定期抽样检查病历档案书写情况，结合检查结果，落实相应的奖惩措施。此外，住院医师作为病历档案的直接书写者，对病历档案书写质量负主要责任，可以积极落实三级医师负责制，其中主治医师负责检查住院医师的病历书写质量，主任和副主任医师负责重点检查一些病历档案书写质量。三级医师在完成病历档案审查后，才能进行签名，从而更好地保证病历档案书写质量，为后续病历档案充分利用奠定坚实基础。

2.做好病历档案收集工作

在实际收集病历档案时，需要结合不同病历档案的类型与特点，准确把握相应档案收集原则与工作内容。在不同诊疗与检查科室中，都会产生相应的病历档案信息。一个完整的病历档案信息生成，需要历经医院多个科室，并经过不同医务人员之手，因此必须要做好分类收集，避免档案信息分散凌乱。首先，对门诊病历档案而言，病人就诊本身具有一定的随机性与不确定性，因此，必须在当天完成所有门诊病历档案的收集，才能保证病历档案信息的完整性。同时，医院门诊就诊数量多，就诊时间相对较短，因此每时每刻都在产生相应的病历信息，这些需要病历档案管理人员在提供门诊病历档案的同时，不断回收就诊完毕的病历档案，并及时进行整理与归档，从而为病人再次就诊提供便利;对住院病历档案而言，在实际收集过程中，需要在病人接到出院通知一天之内，由病历档案管理人员将该病人所有出院病历档案全部收回。如果受其他不确定因素的影响，比如：病人在接收到出院通知期间，疾病突然恶化或者发生了其他病变或是病人家属没有及时接走病人，这些都会耽误病人病历档案完善收集。因此，针对没有及时收回的病历档案，还需要病历档案管理人员做好相应的记录，并且在收取出院病历档案时，还应注意收取滞后的检验报告单，在这一过程中，还需要临床医务人员积极配合病历档案管理人员的档案收集工作，如此才能从根本上保障病历档案资料收集的完整性，从而在后续病历档案利用时提供全面、完整的信息支持。

3.做好病歷档案归档保存

在实际病历档案的归档保存过程中，为了能够有效延长保存时间，并能够尽可能保存更多的病历档案，需要借助一些现代化技术手段。比如，可以利用缩微胶片，缩小档案的体积，使其更有利于保存，或者采用数字化光盘以及电子扫描等其他电子化载体，将纸质病历档案转化为电子病历档案，并将这些病历档案信息云端备份，如此能够存储大量的病历档案，有效延长病历档案的存储期限。但在当前，医院想要完全以数字化的形式，将所有病历档案进行归档保存，是不现实的。因此，当前针对医院病历档案的归档保存，通常都是纸质档案与电子档案共存方式，但在未来，应用数字化技术进行传统纸质病历档案的保存已经是大势所趋，尤其是随着互联网信息技术迅猛发展，各种软硬件设备的完善，未来医院在病历档案归档保存方面，将会完全实现数字化、信息化管理。

此外，在实际病历档案归档保存的过程中，还需要对病历档案做好相应的价值鉴定，提高档案归档保存的针对性。在此过程中，病历档案管理人员需要及时做好活动病历档案与非活动病历档案分类转换工作。首先，针对保存期满的非活动病历档案，需要由医院管理者决定如何对其进行妥善处理。同时，围绕病历档案的内容本身，还应针对性销毁其中一些不具备保存价值的档案，只保存有价值的，如只保存病人的身份证明资料，或保存到光盘后销毁其原件。还应注意到，病人的一些基本资料，应尽可能长时间保存，包括病人的身份证明资料、住院时间以及病人所患疾病诊断等。部分没有足够实力进行数字化建设的小规模医院，针对上述病历档案的保存，还需要准备充足的档案存放空间，但为了减少档案保存压力，可以削减病历档案封皮，将15至20份左右精简后的病历档案集中放在一个病历档案封皮内，并做好标记，更有利于节省档案存储空间。

同时，针对纸质档案的归档保存必须要建立相应的库房，纸质病历档案保存对库房建设条件也有着较高的要求。首先，病历档案需要进行排架存放，可以结合病人在最初入院时，实际分配到的病历档案编号，根据编号的顺序进行排放保存，既能够提高排放保存效率，还有利于病历档案的查找与利用。其次，要求保存病历档案的库房空气干燥，不能有大量浮尘，库房中的湿度和温度适宜，一般温度在15℃至18℃左右，相对湿度控制在50%至60%，上述温湿度环境有利于避免霉菌的滋生。在此基础上，医院还应在库房中安装空调，全天候运行，保障库房内恒温、恒湿。为防止阳光直射，可以选择在窗户上安装毛玻璃、花纹玻璃，还可以悬挂避光窗帘。病历档案库墙壁应有足够的厚度，防渗、坚固且光滑，避免雨水渗入以及老鼠打洞、攀爬。整个病历档案库应保持整洁卫生，用来减小墙壁、顶棚、地板的缝隙，避免虫害。在病历档案架上，还可以放置一些防虫防霉的药物。

另外，必须加强病历档案库内防火、防盗工作，在库房内安装监控，派遣专人看管，闲杂人等禁止入内。在病历档案库中，纸质病历档案都是易燃品，一旦发生火灾，很容易造成灾难性后果，因此，必须要加强库房防火工作，配置充足的灭火器材与设备，加强库房电源管理，避免因短路引发火灾，严禁在库房出现明火，更好地保护库房纸质档案的安全。

4.电子病历档案管理措施

首先，信息化时代各种先进的信息技术不断涌现，为各行各业业务开展带来了极大便利。因此，为进一步提高病历档案的利用率，还应注重加强病历档案信息化建设，并做好电子病历档案的管理工作，为后续的档案利用提供更多的便利。一方面，需要注重加快纸质档案数字化转型的速度，在此程中，应进一步加快基础软件与硬件设施建设。在软件设施建设方面，需要引入先进的网络信息化管理系统，比如：电子档案管理系统，可与OA系统无缝对接，全业务流线上完成，方便快捷，支持档案查阅、调阅管理、盘点报表、账单查询、进库管理等功能，实现电子病历档案的自动化管理。在档案管理信息系统的帮助下，还能自动收集各类临床信息系统产生的医疗数据，形成规范的电子病案归档流程，实现所有电子病案数据的整合、安全性处理，为病案室提供电子病案的质控、编码、借阅、归档等管理功能，可以更好地服务医院的病案管理，降低病案管理成本。同时，还可以深层次开发档案管理软件，对永久和部分长期保存的档案进行扫描，真正意义上实现了数字图像与相关联目录数据的连接，达到在目录级下进行全文检索、查阅、浏览。针对一些特殊的电子病历档案管理，如图片病历档案管理，为了能够更好地完整保存这些图片病历档案，还可以引入图片病历档案管理系统，便于医院各科室将日常工作中形成的图片及时上传该系统归档，通过该系统还能实现图片、文字排序自动生成，完全可以替代传统的图片病历档案刻制光盘的保存方法，促使图片病历档案的归档率与利用率得到有效提升。在硬件设施建设方面，需要做好相关档案管理设施装备的配置，比如：扫描仪、复印机、打印一体机、装订机等，从而为纸质病历档案转型打下坚实基础。

其次，还应注重加强电子病历档案的安全管理。一是需要从安全管理制度层面入手，注重相应制度的完善，从而为电子档案安全管理工作开展提供良好的指导，如建立电子病历档案保密制度，要求医师在查看电子病历档案时，需要结合自身的职位，设定针对性的访问权限，只允许各科医生查看本科室内的相关电子病历档案。对实习医生而言，没有为病人书写电子病历档案的权限。同时，下级医生在查看电子病历档案时，也无权修改上级医生电子病历档案权限。针对电子病历档案的输入和修改，则会统一保留修改痕迹，从而为后续追责创造有利条件。电子病历档案一经保存后，信息在没有得到授权的情况下，无法随意修改，并且由系统自动生成日期。二是针对档案管理人员还应建立安全管理制度。比如，提高对电子病历档案管理人员的选拔门槛，要求管理人员必须要具备专业知识，经过系统训练，其本身具有良好的安全防范意识。电子病历档案管理人员在进行重要安全业务管理时，应由两个或两个以上人员共同完成，形成相互制约与监督的关系。针对负责与电子病历档案数据安全有关的人员，需要限制工作期限，禁止其长时间从事一项安全工作。三是管理员在日常工作开展过程中，需要加强对网络环境的检查，电子病历档案系统要及时升级，查补漏洞，更新病毒库，有效抵御黑客攻击，避免电子病历档案信息泄露。此外，还需要定期对系统硬件进行维护，从而更好地保证电子病历档案信息的安全性。

四、总结

总而言之，病历档案作为医院档案管理重要的工作内容，需要管理人员提高对病历档案管理的重视，通过深刻认识病历档案利用率提升在促进档案管理工作开展方面的作用，了解病历档案管理的发展趋势，并采取有效管理方法，提高病历档案的利用率，以此来有效推动医院整体档案管理工作的顺利开展，提高档案管理工作质量水平，使其能够发挥出更大的价值，以推动医院稳定发展。

参考文献：

[1]韩春晓，张兴渝.多措并举提升医院电子病历档案质量管理[J].重庆医学， 2019

[2]王 莹.如何提高医院病例档案的管理水平[J].黑龙江档案，2019

[3]许志刚.多措并举提升医院电子病历档案质量管理探究[J].办公室业务， 2020

（作者单位：任城区人民医院）