桂枝汤的临床应用

杜学杰　韩英

桂枝汤被誉为“群方之祖”，是中医学子学中医最开始接触的方剂，现在临床也有桂枝汤的应用机会。以下是在潍坊市老中医药专家学术经验继承工作指导老师韩英副主任医师的悉心指导下的桂枝汤学习与应用。

医案

十年前，遇到一位胃气上逆的成年男性，当时无法确定到底是何证？丁香柿蒂汤？旋覆花汤？四逆汤……最后开出两个处方，其中一方是四川卢火神的四逆法，另一方是桂枝法，患者服后病解。始信《四库全书》提要之言“得仲景一知半解，皆可以起死回生”。后来请教山东省基层名老中医谭宏良主治医师后方知桂枝汤原文“鼻鸣干呕”早有提示。

老师年轻时触冒风雨运动，3个月后引起全身皮肤翕翕热痛，怀疑为风湿或类风湿或抑郁，后仔细诊断，服用桂枝汤而痊愈。

郝万山老师的病案：女性患者，43岁，身高180 cm以上，体重90 kg，运动员退役。全身疼痛，沉重17年。一点劲儿没有，什么都不能干。坐月子生气后引起。不是风湿，不是类风湿，不是痛风，医院诊断为神经官能症或精神抑郁。平素恶寒，自觉发热而温度计量着体温不高，情绪低落不高兴，思维迟钝，动作缓慢，开冰箱冷气吹到骨头节里面。处桂枝汤方，服用3个月基本好了，服用半年痊愈。

四川卢崇汉教授治疗抗生素无效的淋巴坏死的117天高热证，以“微恶风寒”考虑桂枝汤加减，处方：桂枝尖20 g、炙甘草5 g、生姜30 g、葛根15 g、法半夏20 g、苍术15 g、陈皮15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g。

患者平素烧到39.7℃～39.8℃就用退烧药降至38.5℃～38.6℃，服用上药不到1剂，当晚体温升到41.7℃，且用退烧药也退不了烧。卢教授让患者继续服完2剂药，争取1 d吃完2剂药。天明前服药5次而出汗，原来出的是水汗，服桂枝汤后是黄汗，沾手，体温降至37℃。服用到第2天晚上体温36.5℃，不再发烧。服用2周后淋巴结消退，血象正常，体温正常。

《伤寒论》原文解读

12条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

本条“阳浮而阴弱”提示了桂枝汤的脉证特点，陈建国主任认为，具体脉证是左侧寸部脉浮缓有力，左侧尺部脉较正常脉力度稍弱。病机及常见表现为平素气血相对虚弱之人，遇有风寒外邪侵袭，反应性地从人体内部调动气血来到体表抗邪，当正气抗邪于表以攻邪外出战斗激烈故而发热;邪欲入内，人体的营气偏弱不能将邪排出皮肤腠理而汗出，习称这种汗为“病汗”。怕冷的时候啬啬恶寒，畏寒蜷缩;遇到点微风就哆嗦，就像有时刚游泳或洗澡后没有擦干怕见到风一样，可能引起身痒或身痛或寒战，这种痛痒或寒战的毛孔一般是开放而不闭塞的;如同禽类，如鸡孵化小鸡时合着羽毛来提升温度一样的发热，提示这是皮肤腠理发热而非人体里面发热;正气欲攻邪外出，可能引起鼻鸣有声，鼻塞不畅通或清涕，如果胃气上冲攻邪外出可出現干呕或者肚子里有气上冲的表现，或者有时见微风吹或空调吹就胃痛或肚子疼。临床见到上述表现时是用桂枝汤为主要方剂来治疗，服过桂枝汤后的汗是正气充足了，抗击邪气外出而出汗，进而痊愈，这种出汗习称“药汗”。大家可以结合自己感冒时的表现来体会桂枝汤的临床表现。

13条：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。

湖南中医药大学彭坚教授认为13条中的“头痛发热汗出恶风”四种症状，是得病后机体发出的四种信息，仲景分析归纳后，抽象为风寒表虚证，而后用桂枝汤治疗。桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣信息组在输入患者体内后，使原来的头痛发热汗出恶风症状信息迅速消失。清代柯琴称“头痛发热汗出恶风”四种症状为“桂枝汤证”。

桂枝汤的组成：桂枝9～15 g、炒白芍9～15 g、甘草6～10 g、生姜9～15 g、大枣3或4枚（掰开）。药食同源，桂枝、甘草、生姜、大枣都是常用调料或香料，或是常用食品，有调胃健脾和中州的效果。桂枝汤方味道辣酸甜，口感不难喝。

配伍与作用：桂枝、生姜同用发表解肌，芍药收敛营气，甘草、大枣补中虚。五药合用共同起到调和营卫（气血），燮理阴阳的作用。.

煎服方法：加水1400 ml，水沸腾后继续小火煮到剩600 ml。去掉药渣滓，放到温偏热的时候喝200 ml。

护理：啜热稀粥，温覆取汗，见效停药，不效续服。临床应当十分注意感冒风寒后服药的护理指导，由于桂枝汤虽然能够发汗，但是力量相较于麻黄汤要弱一些，并且人体出汗津液已经不足，需要服桂枝汤后过一小会儿再小口连续喝热稀粥来帮助胃阳继续提升正气的力量，蓄积能量，鼓舞卫阳奋起抗邪外出而汗出表解。有时仅靠喝粥力量还不够，患者又有怕冷的表现，大夫有时会告诉患者，温覆厚衣棉被卧床休息2 h左右来捂汗以达到攻邪外出而痊愈的目的。出汗标准是以全身包括手脚都持续一段时间的微微似汗出的疗效最好，这样才能让汗出透，达到汗出、热退、脉静、身凉的效果。如果药后像水一样不断的大汗淋漓，那么还是不能祛除外邪，此汗出的标准具有普遍意义。如果说喝了桂枝汤200ml之后，又喝了热稀粥200ml以上，汗出痊愈，那么就停止继续服药，防止过剂伤正。如果喝一次无汗，继续服用仍无汗，那么第三次服用的时候就要缩短服药时间，半天内把一剂药物都喝完。如果病重而喝一剂汗出后，须昼夜连续给药，一直可以服2～3剂。

陈修园《长沙方歌括》用简洁的方歌形式概括了桂枝汤的常见症状、剂量及服药后的护理等，熟读记诵可便于有恙疾时应用。

头痛项强汗憎风，桂芍生姜三两同，

枣十二枚草二两，发汗还借粥之功。

桂枝汤方证的鉴别

麻黄汤：脉浮紧，无汗，为太阳伤寒表实证。麻黄汤脉阴阳俱紧，桂枝汤相比松软，阳浮而阴弱且有汗出，以资鉴别。

白虎加人参汤：共同点是都有汗出，但白虎加人参汤的患者恶热，仅有后背微恶风寒且一阵就过去了。白虎加人参汤证之人能够喝凉水而不难受，桂枝汤证的人冷风吹都难受，喝凉水更难受。具体每个人的体质不同，两者鉴别也提示坐月子时该通风的时候也要通风。

四逆汤，原文91条翻译：患者感冒，医生用苦寒下法治疗后出现拉肚子，泻下清稀不止，身体机能沉衰而又身体疼痛的表现，急需服用四逆汤以治疗下焦肾脏里部的虚寒证;服过四逆汤大便正常且身体精气神恢复了之后，还有表证未痊愈的身体疼痛或困乏的表现，急当用桂枝汤来治疗表证。

桂枝汤禁忌证

太阳表寒证：宋本《伤寒论》17条太阳表寒证，无汗且脉浮紧用麻黄汤。

湿热内蕴者：18条举例嗜酒之人，湿热蕴郁中焦阻遏营卫气血而见烦热，多汗，周身酸楚，头痛等类似太阳中风的表现，误用辛温甘的桂枝汤则助热增湿。

毒热壅盛者：19条素体热毒壅盛的内痈，吐出脓血，见到发热、汗出、身痛等类似太阳中风的表现，误用桂枝汤，发汗伤津，辛温助热，必然导致病情恶化。《伤寒例》“桂枝下咽阳盛则毙”正是此意。推而广之，凡温热病证忌用桂枝汤。

少阴寒化证：92条病，发热、头痛、身体疼痛似太阳病，而尺脉反沉，为里虚寒证，用四逆汤。脉沉与桂枝汤鉴别。