保留髂外末端淋巴结联合盆腔注射铜绿假单胞菌对早期宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿及下肢淋巴水肿的影响

郭 曲,毛玉荣,林亚英,熊 畅,董若凡*,张振宇,庄永菊,许希中*

(1.江南大学附属医院妇科，无锡 214063；2.无锡市疾病预防控制中心，无锡 214000)

随着2018年LACC临床试验结果的公布，经腹根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术被认为是不需保留生育功能的早期宫颈癌患者手术的首选术式，其中盆腔淋巴结切除术是手术的重要组成部分。系统淋巴结清扫能切除更多的淋巴结，但是易造成淋巴组织及淋巴回路的损伤，导致淋巴液渗漏积聚，从而引发盆腔淋巴囊肿及下肢淋巴水肿，增加患者的痛苦与治疗负担。宫颈癌盆腔淋巴结转移有规律，宫旁闭孔淋巴结最易受累，髂血管周围的淋巴结次之，腹股沟淋巴结转移率较低[1],其中髂外末端淋巴结(以往称之为腹股沟深淋巴结、旋髂节点淋巴结)的转移率约占1%～2.4%，且孤立性转移率极低(<1%)，极少发生跳跃式转移[2]。因此，对于拟行手术治疗的宫颈癌患者，选择合适的病例保留髂外末端淋巴结是可行的。铜绿假单胞菌(PA-MSHA)注射液已在临床上广泛用于恶性肿瘤的辅助治疗。已有研究表明，单独使用PA-MSHA可减少宫颈癌[3]、乳腺癌[4]、甲状腺癌[5]术后淋巴液生成，缩短置管引流时间。本文旨在探讨保留髂外末端淋巴结联合使用PA-MSHA对宫颈癌术后淋巴液引流、盆腔淋巴囊肿形成及下肢水肿发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取江南大学附属医院妇科2015年1月至2020年12月收治的160例宫颈癌患者。患者均行根治性子宫切除+盆腔淋巴清扫术，并由同一手术团队完成。纳入标准：(1)病理确诊为宫颈浸润癌；(2)FIGO 2018术前临床分期Ⅰb～Ⅱa期；(3)患者均为初次治疗，行QM-C型根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+/-双侧输卵管卵巢切除术。排除术前影像学检查明确存在盆腔淋巴结转移者、术中可疑盆腔淋巴结转移或经快速冰冻病理明确存在盆腔淋巴结转移者。

1.2 研究方法 将患者按有无使用PA-MSHA及不同盆腔淋巴结切除方式区组随机分为四组，每组40例：观察组1(保留髂外末端淋巴结)、对照组1(系统盆腔淋巴清扫术)、观察组2(PA-MSHA+保留髂外末端淋巴结)、对照组2(PA-MSHA+系统盆腔淋巴清扫术)。未使用PA-MSHA组患者：手术操作完成后直接关腹；使用PA-MSHA组患者：手术操作完成后于闭孔窝、双侧髂血管区、盆底阴道残端部位喷洒PA-MSHA注射液(商品名：万特普安)10mL后再关腹。对照组行系统盆腔淋巴清扫术，切除围绕髂血管分布的髂总、髂内和闭孔、髂外及髂外末端淋巴结，观察组则保留髂外末端淋巴结。记录各组术后1～7天引流量及引流时间，若盆腔引流量连续两天<100mL，即可拔除引流管。

1.3 观察指标 比较4组患者术后1～7天的引流量和置管时间，以及术后7天拔管率。分别在术后4周、8周行盆腔超声或CT评价有疼痛、肿胀症状的盆腔淋巴囊肿形成情况(对于有中高危因素需补充放疗的患者，在放疗开始前进行)，并采用妇科癌症淋巴水肿问卷(GCLQ)[6]调查问卷下肢水肿形成情况,以GCLQ总分4分为界区分患者是否患有下肢淋巴水肿。

2 结 果

2.1 患者的一般资料 4组患者的年龄、病理类型、术前临床分期、术后病理分期、围手术期血浆白蛋白水平等比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 各组患者基线情况[n(%)]

2.2 四组患者淋巴引流量比较 与对照组比较，各观察组术后第2～7天淋巴液引流量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组2的淋巴引流量较观察组1减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者淋巴液引流量比较

2.3 患者的宫颈癌术后引流时间、术后7天拔管率、盆腔淋巴囊肿及下肢淋巴水肿形成比较 观察组1术后引流时间短于对照组1，术后7天拔管率高于对照组1，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组2术后引流时间显著短于对照组2，术后7天拔管率显著高于对照组2，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组2术后引流时间较观察组1缩短，术后7天拔管率高于观察组1，差异有统计学意义(P<0.001)。对照组2术后7天拔管率高于对照组1，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组的术后盆腔囊肿形成率均降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，下肢水肿发生率均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组2与观察组1比较，盆腔囊肿形成率及下肢水肿发生率有降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。两对照组的盆腔囊肿形成率及下肢水肿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见图1。

3 讨 论

盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌根治术中极其重要的组成部分，对于评价宫颈癌淋巴结转移及评价预后有重要意义。根据LACC试验结果，经腹入路被认为是宫颈癌手术的首选手术途径，但因术中广泛使用电刀等能量器械导致淋巴管闭合不完全，从而产生较多的淋巴引流液，引发盆腔淋巴囊肿及下肢水肿的形成。

宫颈癌根治术后淋巴囊肿的形成及下肢水肿的产生与手术造成淋巴循环系统的毁损密切相关。Todo等[7]研究均显示，淋巴囊肿及下肢水肿的发生率均随着盆腔淋巴结切除数目增多而升高(P<0.05)。髂外末端淋巴结为旋髂深静脉至腹股沟韧带之间沿髂外动静脉分布的一组淋巴结，一般为2～6个，是盆腔淋巴结清扫术中最远端最外侧的淋巴结，因解剖位置特殊，切除过程中易损伤神经血管，费时费力。研究表明，切除此组淋巴结可增加宫颈癌[8]、子宫内膜癌[7]、卵巢癌[9]手术患者的下肢淋巴水肿和淋巴囊肿发生率。本研究发现，宫颈癌患者保留髂外血管末端淋巴结，术后淋巴液有所减少，置管引流时间缩短，术后7天拔管率升高(P<0.05)，且盆腔淋巴囊肿及下肢淋巴水肿发生率有所降低(P<0.05)。由此可见，早期宫颈癌患者行根治性子宫切除+盆腔淋巴清扫术中，保留髂外血管末端淋巴结可能将有助于减少术后盆腔淋巴囊肿和下肢淋巴水肿等并发症的发生率。

PA-MSHA通过增加免疫细胞在肿瘤微环境浸润[10],逆转肿瘤免疫逃逸[11],靶向性抑制表皮生长因子受体(epidermal growthfactor receptor,EGFR)信号通路[12],逆转分子靶向药物耐药[13],提高化疗药物敏感性[14]等机制发挥抗肿瘤作用。研究表明，单独使用PA-MSHA注射液可减少宫颈癌患者术后淋巴液生成[3]，这与本研究结果一致。对于早期宫颈癌患者，保留髂外血管末端淋巴结联合使用PA-MSHA在减少淋巴液、缩短引流时间上效果更加显著，其与化疗药物联合应用还能控制腹水及胸水的产生[15-16]。本研究发现，使用PA-MSHA有降低下肢淋巴囊肿及下肢淋巴水肿的发生率的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与两者的作用机制有关：保留髂外末端淋巴结能减少淋巴结切除数，从而保护了淋巴回流的相对完整性，使淋巴液参与更有效的淋巴循环，相对增加了淋巴液的“去路”，是从源头上减少淋巴液漏出，减轻局部淋巴循环的压力，所以有利于控制下肢水肿和盆腔淋巴囊肿的形成。而PA-MSHA全身密布甘露糖敏感血凝菌毛，通过黏附作用[17]使创面与浆膜腔之间形成纤维化[18]，并通过刺激机体中性粒细胞、淋巴细胞的聚集以及促进大量内源性干扰素及生长因子的产生，加快小淋巴管的闭合,达到减少淋巴漏的目的[19]。循环产生的淋巴液只能被“堵”在原地，无路可走，加重了局部淋巴循环的压力，因此PA-MSHA减少淋巴囊肿及下肢水肿的作用并不显著。

综上所述，保留髂外末端淋巴结联合盆腔内注射PA-MSHA，可明显减少早期宫颈癌患者术后盆腔引流量，缩短置管时间，还可减少盆腔淋巴囊肿及下肢淋巴水肿发生率。但本研究中PA-MSHA仅仅在术中一过性喷洒使用，关于其皮下注射方式能否改善患者淋巴液引流量及时间未进行探讨。此外本研究样本偏少，随访时间不长，且研究病种单一，有待扩大样本量、延长随访时间，进一步研究保留髂外末端淋巴结联合PA-MSHA液对其它妇癌手术(如子宫内膜癌及卵巢癌)患者清扫盆腔淋巴结术后盆腔淋巴囊肿及下肢水肿的影响。