高原型肺高压孕产妇妊娠结局分析*

李新艳,达娃卓玛,王 娟,石 慧,陈秀梅,3**

(1.江苏省卫生健康发展研究中心,国家卫生健康委计划生育药具不良反应监测中心,南京 210036;2.拉萨市妇幼保健院,拉萨 850012;3.南京医科大学第一附属医院,南京 210029)

妊娠合并肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension)患者易发生低氧血症，可影响胎儿生长发育，甚至发生宫内窘迫及新生儿窒息,严重威胁母亲和胎儿的生命安全。分娩期低氧血症可导致宫缩乏力，常引起产程延缓及停滞、产后大出血、新生儿低体重、新生儿窒息等[1]。大部分妊娠导致的血流动力学改变发生于孕20～24周，此时最易发生肺动脉压力的恶化[2]。既往研究证实，高海拔低氧合并重体力劳动者与急性肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)的发生率密切相关[3-6]，在高海拔地区，整个孕产周均存在孕产妇肺动脉压力增高的风险[7]，严格的PH诊断标准需要依据右心导管检查，但目前多项相关研究反映超声心动图能较为准确地评估肺动脉压力[8-10]。本研究拟探索高海拔地区孕产妇的肺动脉压力升高对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年8月至2020年12月于拉萨市妇幼保健院产检的孕中期孕产妇(孕20～24周)212例，剔除资料不全者16例，最终入组196例，其中肺动脉收缩压<30mmHg(正常肺动脉压组)146例，肺动脉收缩压≥30mmHg(肺动脉高血压组)50例。孕妇年龄(28.7±4.7)岁，进行流行病学调查，包括疾病史、孕产史、居住地海拔、居住时间、基础病史等，评估患者心功能，运用多普勒二维超声评估肺动脉压力、右心室内径，检测血pro-BNP数值。随访孕产妇及新生儿结局。根据末次月经时间点和B超检查确认孕周，文中涉及孕周均为首次诊断孕周。

1.2 诊断标准 妊娠合并肺动脉高压诊断依据患者详细病史(月经生育史)、心功能、心脏彩色超声多普勒超声检查。肺动脉收缩压≥30mmHg为诊断标准。依据美国纽约心脏病协会(NYHA)的分级方法将心功能等级分为Ⅰ～Ⅳ级[11]。剔除其他原因引发的肺动脉压力增加，包括遗传性心脏病、先天性心脏病、服药史、结缔组织病、慢性肺部疾病、左心疾病及人类免疫缺陷病等。

1.3 海拔分级 根据人体缺氧程度，国际通行海拔分级标准分为3个等级：1500～3500m为高海拔地区，3500～5500m为超高海拔，5500m以上为极高海拔。杨海艳[12]依据人体适宜性将海拔高度分为5级，3600m以上为不适宜大多数人的最高等级5级。结合本调查地区情况，按居住地区海拔高度将孕产妇分为3组：海拔≤3600m 12例(林芝、亚东、曲水、堆隆地区)，海拔3600～4000m 137例(山南、贡嘎、尼木县、昂仁县、南木林县、琼结县、仁布县、拉萨等)，海拔≥4000m 47例(日喀则、墨竹工卡、江孜、达孜、当雄、林周、那曲、定日、尼玛县等地区)。

2 结 果

2.1 入组孕产妇基线资料 两组均无孕产妇死亡病例。肺动脉高血压组的心率低于正常肺动脉压组，心功能(分级)、右房内径及pro-BNP均高于正常肺动脉压组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕产妇基线资料比较

2.2 西藏不同海拔地区妊娠中期妇女肺动脉压水平 不同海拔组的肺动脉压力、右心房内径、右心室内径、pro-BNP值、分娩出血量、新生儿体重、新生儿出生评分、分娩方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，3组的分娩孕周比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2 西藏不同海拔地区妊娠中期妇女肺动脉压水平

2.3 高原肺动脉压水平对妊娠结局的影响 两组均无死胎死产发生。肺动脉高血压组的分娩孕周、新生儿出生评分均低于正常肺动脉压组，分娩时出血量、早产率高于正常肺动脉压组，差异有统计学意义(P<0.005)，见表4。

表3 西藏不同海拔地区妊娠结局

表4 高原肺动脉压水平对妊娠结局的影响

3 讨 论

PH是一种因肺血管阻力升高而导致右心衰竭的进展性疾病，该疾病通常没有特异性临床表现，早期可仅表现为劳动性呼吸困难或乏力。高原PH是指在海拔2500米以上发生由于高原缺氧导致的肺小动脉收缩、以肺动脉压增高为特征的临床综合症[13-14]。根据最新的PH分类指南，高原PH属于其第三类[15]，即与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH。高原PH可发生于长期居住于高原人群，此类人群可无心肺系统基础疾病，仅仅是因为长期处于低氧低压环境所致。目前对于高原妊娠期PH的研究尚处于探索阶段，相关的孕期管理及分娩方法的选择仍仅是参照平原地区的标准。事实上，由于地理环境的差异，高原地区的妊娠合并PH有其自身的特点及干预方法。

在高海拔地区缺氧的情况下，妊娠期妇女可能出现肺动脉压力升高，使肺动脉高压患者出现症状，症状加重，甚至发生心衰。一项对妊娠羊的研究证实，高原妊娠母羊引起子代的PH会引起心血管系统重塑，子代回到海平面后，其影响仍存在[16]。Han等[17]对高原妊娠母牛的研究发现，妊娠期间母牛营养不良可导致其右心室肥厚及肺动脉压力升高。在高海拔地区，肺动脉压力增高是孕产妇整个孕产周的危险因素，妊娠期孕产妇心脏负荷加重，妊娠合并PH死亡率为17%～33%[18]。2020年同济医院的妊娠期合并PH孕产妇死亡率仍为14.3%[19]。2021年协和医院妊娠期合并PH孕产妇死亡率高达25%[20]。本研究中将心脏彩色超声多普勒检查显示肺动脉收缩压≥30mmHg时初步诊断为妊娠合并肺动脉高压的标准，肺动脉高压组的肺动脉收缩压最高值为39mmHg，均为轻度(肺动脉收缩压30～40mmHg)。心功能等级Ⅲ级2例，肺动脉收缩压分别为39mmHg和37mmHg；心功能等级Ⅱ级19例，其中18例肺动脉收缩压大于30mmHg。肺动脉高压和心功能密切相关，心功能不全的患者，肺动脉高压也会相应升高，孕产妇预后会更差，在妊娠期建议及时进行UGG检查，严密随访，及时干预。

研究发现，妊娠合并PH患者的新生儿早产人数增多，新生儿评分较低。自然分娩的产程时间较长，分娩时焦虑、疼痛等多重因素会增加孕产妇的心脏负荷，因此妊娠合并PH孕产妇的自然分娩风险较大。专家共识推荐，尽可能有计划地实施剖宫产。本研究中共34例孕产妇行剖宫产术，剖宫产率17.35%，其中肺动脉高压组剖宫产率26%，对照组剖宫产率为14.38%。PH患者剖宫产后72h内心衰发生率较高，尤其是心功能Ⅲ级及以上患者，产后3天是产妇死亡的高危阶段，需加强监护。本研究中50例肺动脉高压患者均为轻度患者，未出现死亡病例。根据2016年我国发布的妊娠合并心脏病专家共识，轻度肺动脉高压属于Ⅲ级，孕产妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加。对于孕中期发现的轻度肺动脉高压孕产妇，产科医师应充分告知继续妊娠的风险，综合评估是否终止妊娠。

综上所述，在高海拔地区居住的孕妇存在肺动脉压力升高的情况，且肺动脉压力的升高对心功能存在一定影响，并且对妊娠结局也产生一定的影响，如造成早产、产后出血等不良妊娠结局。因此，建议高原地区孕妇在孕期定期予心脏超声检测肺动脉压力，并根据自身情况制定个性化诊疗方案，以显著改善孕产妇、新生儿的并发症，提高高原地区母婴保健水平。