分析术中超声引导神经内镜手术与脑室外引流术治疗脑室内血肿伴铸型的临床效果

刘广飞，蓝鹏

邳州市中医院神经外科，江苏邳州 221300

在临床上， 脑室出血是比较常见的一种神经外科病症， 其中脑室出血伴铸型是具有较高致残率及致死率的证型之一[1]。脑室外引流术则是既往临床上针对脑室出血伴铸型常见的治疗术式， 其具有损伤较小、操作简单的优势[2]；但其在脑室血肿伴铸型治疗中， 则存在血肿清除较慢以及继发神经功能损伤风险高，易合并颅内感染、迟发性脑积水等并发症的弊端[3-4]。而神经内镜则具有较高的照明效果，能够辅助医师抵近观察及多角度操作， 在脑室内血肿治疗中具有更为显著的应用及推广价值[5]。因受到脑室位置较深及其存在X 型形态结构的影响，在进行血肿清除中易出现一定残留[6]；对此，在采取术中超声干预的情况下， 能够进一步辅助神经内镜更为清晰有效地彻底清除脑室内血肿，提升临床治疗效果[7]。 该次研究选取该院2018 年1 月—2020 年12 月收治的66 例脑室内血肿伴铸型患者为研究对象，分组予以术中超声引导神经内镜手术及传统脑室外引流术治疗，对比其预后效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的66 例脑室内血肿伴铸型患者为研究对象， 采取随机数表法分为两组。 对照组（33例），男17 例，女16 例；年龄51～75 岁，平均年龄（66.65±6.12）岁；其中Ⅰ型（主要为单侧脑室并第3脑室出血伴铸型）12 例、Ⅱ型（主要为单侧脑室并第3、4 脑室出血伴铸型）13 例、Ⅲ型（主要为双侧脑室并第3、4 脑室出血铸型）8 例。 观察组（33 例），男18 例，女15 例；年龄52～75 岁，平均年龄（66.58±6.23）岁；其中Ⅰ型13 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究经医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患病24 h 内入院治疗，且经入院后CT 扫描确诊为脑室血肿伴铸型； ②脑实质出血量＜15 mL；③患者及家属知情并签字。

排除标准：①合并颅内动脉瘤、脑瘤或血管畸形等严重脑部病症引发的脑出血者； ②小脑或脑干出血引发的脑室出血铸型者； ③脑实质血肿量＞15 mL者；④发病时间＞24 h 者；⑤入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分＜5 分者；⑥合并凝血功能异常或重要脏器功能不全者。

1.2 方法

对照组实施脑室外引流术治疗： 患者病发24 h内入院， 予以双侧额角脑室外引流术治疗， 之后1 d进行头颅CT 复查，确认无新鲜出血的情况后，向血肿集中侧引流管注射尿激酶以促进血凝块溶解，每间隔12 h 注射1 次；术后定期进行头颅CT 复查，及时了解患者脑室内积血情况，确定脑室内无血肿后，夹闭脑室引流管24 h；确认患者意识障碍未加深、进行头颅CT 复查显示其脑室系统通畅、 未见梗阻性脑积水后可将引流管拔除。

观察组实施术中超声引导神经内镜手术治疗：手术应用Storz 神经内镜系统及器械。经血肿集中侧侧脑室入路，经额角穿刺点（中心点）作长7 cm 左右的竖直切口，形成4 cm×4 cm 的骨窗，此后将B 超探头置入其中(参数：选取宽频凸阵探头；设置宽度为5 cm、深度30 cm)对脑室内血肿形态及位置进行探查(B 超表现：混杂或均匀的强光点回声光团，无规则形状， 且与周围脑组织检查存在清晰界限)。结合术中探查情况对神经内镜进入角度及皮层切开点进行确定，进而避开皮质血管将硬脑膜切开，并使用脑穿针结合B 超定位情况进行侧脑室额角穿刺，沿穿刺道将套筒置入其中建立工作通道；置入内镜，并动作轻柔地将脑室内血肿清除， 同时通过室间孔将第三脑室血肿清除； 必要情况下可通过透明隔形式对侧脑室血肿进行清除。在进行手术过程中，采用B 超对血肿清除程度、 是否有新鲜出血情况进行实施探查，若发现存在残留，可再次经内镜实施血肿清除。结束后以生理盐水进行术腔填充，在神经内镜辅助下，经侧脑室置入引流管，同时敷贴止血材料、进行硬膜修补、骨瓣复位。 术后处理同对照组。

1.3 观察指标

①对比两组患者术后24 h 的血肿清除率、留置引流管时间、NICU 住院时间及总体住院时间。

②对比两组患者入院时及术后24 h 的GCS 评分，最高为15 分（意识清醒），3～8 分为昏迷，＜3 分为重度昏迷，评分越高则表示患者意识恢复情况越理想。

③对比两组患者发生颅内感染、 分流依赖性脑积水、电解质紊乱及再出血等并发症的概率。

④对比两组患者术后6 个月的日常生活能力（Barthel 指数）评分，包括穿衣、用厕、大便控制、小便控制、床椅转移、平地行走，总分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越强。

⑤采用简明生活质量评估量表（SF-36）对两组患者术后6 个月的生活质量进行评估，主要包含生理健康、心理健康、躯体情况、社会参与及一般健康等方面；每项总分为100 分，评分越高则生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后恢复情况对比

观察组术后24 h 血肿清除率高于对照组，且其留置引流管时间、NICU 住院时间及总体住院时间相比对照组均有明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者预后恢复情况对比（±s）

表1 两组患者预后恢复情况对比（±s）

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2.2 两组患者GCS 评分对比

两组患者术前GCS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，观察组GCS 评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS 评分对比[（±s）,分]

表2 两组患者治疗前后GCS 评分对比[（±s）,分]

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2.3 两组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率为15.15%，对照组为27.27%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

2.4 两组患者Barthel 指数评分对比

术后6 个月随访，观察组患者Barthel 指数评分为（65.23±12.56）分，对比对照组的（80.12±19.65）分明显较高，差异有统计学意义（t=3.668，P＜0.05）。

2.5 两组患者生活质量对比

观察组各方面SF-36 评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者SF-36 评分对比[（±s）,分]

表4 两组患者SF-36 评分对比[（±s）,分]

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3 讨论

目前在脑室出血治疗中， 脑室外引流术已被证实为最有效的干预方案之一[8]。其既能够有效解决急性期脑脊液循环通路堵塞引发的脑积水， 也能够结合尿激酶实施灌洗干预，逐步将脑室内的血肿清除，达到减轻血肿压迫脑组织的效果[9-10]。 同时其也能通过外引流， 减轻血肿代谢毒物对大脑产生的损伤[11]。但针对脑室出血量高或伴铸型患者而言， 其缓解血肿压迫作用较为缓慢， 且该术式下长时间携带引流术也易引发颅内感染，加重对大脑的损伤，故在脑室血肿伴铸型治疗中， 应用脑室外引流术效果并不理想[12-13]。 伴随现阶段神经内镜技术的不断完善，该术式在脑出血治疗中也得到了一定的推广普及[14]。

该研究结果显示，观察组术后24 h 血肿清除率为（66.19±9.55）%， 高于对照组的（19.76±5.41）%（P＜0.05）， 且其留置引流管时间、NICU 住院时间及总体住院时间对比对照组均有明显缩短（P＜0.05）；术后24 h，观察组GCS 评分显著高于对照组（P＜0.05）；术后6 个月随访，观察组患者Barthel 指数评分相较于对照组有明显升高（P＜0.05）；观察组各方面SF-36评分高于对照组（P＜0.05）。 证实术中超声引导下神经内镜手术对比传统脑室外引流术在脑室血肿伴铸型治疗中能够发挥更为理想的效果。 同时观察组并发症发生率为15.15%，对照组为27.27%，差异无统计学意义（P＞0.05），与刘备等[15]的研究结果相似，在其研究中，实验组并发症发生率为16.67%（5/30），对照组并发症发生率为26.67%（8/30）， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 分析可见，对比脑室外引流术术中超声引导神经内镜下实施脑室血肿清除术具有如下优势：①其照明系统更优质，能够为直视下清除血肿提供可能，规避对脑室壁及血管造成损伤[16]。 ②可抵近观察并进行多角度操作， 从而解决脑室位置深及“X”形结构特点带来的问题。 ③术中可使用大量生理盐水进行持续性冲洗， 进而有效减少红细胞分解产物残留， 避免代谢毒物伴随脑脊液循环导致脑血管痉挛，避免产生一系列继发病症[17]。 ④术中通过室间孔还能够更为精准地将第三脑室及部分第四脑室血肿清除干净， 或通过透明隔造瘘清除对侧脑室血肿，确保脑脊液能够尽快建立正常循环通路[18]。 ⑤能够在直视下放置引流管， 规避对脉络丛产生的副损伤引发的脑室内再出血。

综上所述，对比脑室外引流术，超声引导内镜下手术在脑室内血肿清除方面疗效更为显著， 可促进患者术后恢复， 提升患者的生活自理能力及生活质量，值得推广。