阴道宫颈环扎对双胎妊娠宫颈机能不全的疗效及对妊娠结局的影响

任玉红,罗双梅

陕西省榆林市中医医院妇产科，陕西榆林 719000

宫颈机能不全者指由于宫颈无法保留其正常形态，以及功能至足月出现宫颈扩张、妊娠丢失，其作为导致孕中晚期女性流产甚至早产的重要因素逐渐被人们所认识并重视[1]。而这一概念使孕早期或孕中期无痛性宫颈缩短或扩张得到解释[2-3]。据统计，有15%孕中期复发性流产(RSA)也因宫颈机能不全诱发流产，而幸存下来的早产儿也绝大部分存在短期或终身性残疾。因此，及时发现并做出有效治疗有助于降低流产及早产率[4]。尤其是针对双胎妊娠的孕产妇，由于双胎妊娠导致子宫张力较大，更易发生不良妊娠结局[5-6]。宫颈机能不全的治疗通常以阴道宫颈环扎治疗为首选，但目前针对单胎妊娠研究较多，而较少涉及双胎妊娠[7-8]。本研究选取本院收治的双胎妊娠及单胎妊娠宫颈机能不全的孕产妇，比较阴道宫颈环扎治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2018年2月至2020年2月收治的双胎妊娠宫颈机能不全孕产妇48例作为试验组，48例以单胎妊娠宫颈机能不全孕产妇作为对照组，均采用阴道宫颈环扎治疗。纳入标准：(1)依据2014年美国妇产科医师学会(ACOG)指南诊断标准；(2)阴道检查示符合宫颈机能不全诊断；(3)妊娠后拟于本院分娩；(4)对照组符合单胎、头位，试验组符合双胎；(5)初中及以上文化程度；(6)产妇及家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)有妊娠期并发症；(2)有剖宫产医学指征；(3)合并传染病；(4)高龄孕产妇(≥35岁)；(5)精神不正常；(6)分娩期并发症(如严重产后出血等)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)或

1.2方法 术前检测两组孕产妇脉搏、心率及体温等各项生命体征，经影像学检查观察子宫内胎儿发育状况，收集信息，患者取头低臀高位，并绝对卧床。膀胱截石位及硬膜外麻醉，均予McDonald 宫颈环扎术，常规消毒铺巾后向下方牵拉子宫颈，由宫颈11点位置中号圆针10号线经宫颈内口进针，于9～10点位置出针，逆时针连续缝合，每针之间置入硅胶垫，于1点位置将缝线拉紧，打结于阴道前穹隆，松紧度控制在5～10 mm。术后保持绝对卧床，适当抬高臀部，密切监测体征，一旦感染，延长抗感染时间，嘱其定期产检，分娩前拆除环扎线。评价两组围手术期指标、妊娠结局、新生儿预后情况。

2 结 果

2.1两组围手术期指标比较 两组孕产妇术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标比较[n(%)或

2.2两组孕产妇妊娠结局比较 试验组孕产妇术后延长孕周与终止妊娠孕周时间均短于对照组，而试验组流产率(33.33%)高于对照组(12.50%)，而足月产(16.67%)均低于对照组(45.83%)，差异均有统计学意义(P<0．05)。见表3。

表3 两组妊娠结局比较[n(%)或

2.3两组孕产妇娩出新生儿预后情况比较 试验组孕产妇娩出新生儿出生体质量及新生儿Apgar评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。而试验组新生儿呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病及死亡发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组娩出新生儿预后情况比较[n(%)或

3 讨 论

据统计，我国宫颈机能不全发生率约为 1%，致早产率为4%～10%，致流产率约为25%。宫颈机能不全的发生情况相关研究较多，其主要的发生机制：宫颈发生异常(主要是包括生理机能及结构)，妊娠时间越长胎儿越大越重，导致孕产妇的宫颈内口逐渐扩张，胎囊进入宫颈管，宫颈管受压不断缩短，导致晚期流产甚至早产[9-10]。临床上对宫颈机能不全的发生进行相关研究，目前获得的主要结论是以下两个方面：(1)在此次妊娠前，既往存在多次的自然流产。(2)孕产妇孕早期、孕中期的辅助检查结果提示宫颈明显缩短、扩张。虽未达到标准，但是仍需要重视，以卧床休息、药物治疗，甚至进行预防性宫颈环扎以预防宫颈机能不全发生[11-12]。目前，临床上并未将宫颈机能筛查列入孕前及孕期常规检查项目之一。而对于孕产妇而言，超声检查和其他相关检查等的利弊在临床上存在争议。而不少人则认为，这些检查多用于孕产妇中，当存在有宫颈机能不全的情况时，也有可能导致孕产妇出现宫颈机能不全的情况，促使了子宫的收缩发生，此现象发生后，可能诱发流产或早产。临床上进行经阴道超声检查时，一般将探头放置于阴道外1/3 处，以避免探头直接接触宫颈诱发相关不良情况，但探头的刺激可能使孕产妇出现一定程度的宫缩。孕产妇出现宫颈机能不全会导致与括约肌相似作用的功能减弱，随着妊娠时间延长，宫内压增加，羊膜囊会从宫颈内口突出，并且扩大到子宫外口，最终造成胎膜破裂，出现流产或者早产。而在多年的临床实践及研究中，宫颈机能不全的药物治疗所获得的疗效尚不能确定。因此，目前临床上对于宫颈机能不全孕产妇通常采取保守及手术等方法进行治疗。而在相关手术治疗的方法选择中，宫颈环扎术的疗效是肯定的，作为一种可靠而又有效的治疗方法，其具有操作简单、创伤小、出血少及恢复快的优势，无须切开患者阴道黏膜，对患者的损伤相对较小。经阴道宫颈环扎术手术出血量少，能够促进患者的预后康复，同时，利于提高胎儿的存活率。本研究中，两组孕产妇术中出血量、手术时间、住院时间差异较小，且两组术后并发症发生率均为6.25%，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组孕产妇术后延长孕周与终止孕周时间均短于对照组，而试验组流产率(33.33%)高于对照组(12.50%)，而足月产(16.67%)均低于对照组(45.83%)，差异有统计学意义(P<0．05)。试验组孕产妇娩出新生儿出生体质量及新生儿Apgar评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。而试验组新生儿呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病及病死率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。考虑上述结果的产生多与双胎妊娠有关，双胎妊娠宫颈机能不全患者与单胎妊娠患者相比，其子宫张力更高，且双胎妊娠孕产妇分娩新生儿体质量更低，免疫力较低，在其治疗上更需注意[13]。2014年ACOG宫颈环扎指南指出，有宫颈机能不全风险的患者通过动态的阴道超声检查，能够避免一半以上非必须病史指征的宫颈环扎术[14]。因此，在提高孕产妇产前检查意识的同时，增加医务人员诊断水平、鼓励孕前或孕期进行经阴道相关检查有利于提高宫颈机能不全诊断的正确率，减少流产及早产的发生。但是，仍需要在术前正确评估孕产妇情况，明确是否存在阴道出血、子宫收缩及胎膜破裂、胎儿畸形、胎盘早剥、羊膜炎等绝对的禁忌证，再实施手术[13-14]。此外，术前准备好急救物品，术中出现母婴情况异常时，及时联系上级医院转运。

综上所述，在对双胎妊娠宫颈机能不全的患者治疗中，以阴道宫颈环扎治疗可明显改善孕产妇睡眠质量，而与单胎妊娠孕产妇相比，围手术期相关指标无明显差异，但双胎妊娠者流产率更高，娩出新生儿体质量与新生儿评分更低，考虑与双胎妊娠有关。因此，双胎妊娠宫颈机能不全的孕产妇，需正确评估双胎孕产妇的身体情况，谨慎实施阴道宫颈环扎治疗。