尿蛋白不同评价方法在健康体检中的应用

张 云，黄泽平△，王 津，陈 实，李晓艳，赵强元，李亚男

1.解放军总医院第六医学中心门诊部，北京 100048；2.解放军总医院第六医学中心检验科，北京 100048；3.河北北方学院医学检验系，河北张家口 075000

健康体检已成为慢性疾病风险评估、早期预防和健康管理最科学和有效的途径，尿蛋白作为肾小球和肾小管受损的重要标志物被临床广泛应用，2014年中华医学会健康管理学分会发布的《健康体检基本项目专家共识》常规检查中明确指出尿液分析应包括尿蛋白[1]。24 h尿蛋白定量是诊断病理性蛋白尿的金标准，24 h尿微量清蛋白定量30～300 mg是目前诊断早期糖尿病肾病的金标准，但标本留取麻烦、费时，且标本不同储存温度和时间均会影响检测结果[2]，因此，大部分体检中心或医院健康管理科均采用干化学法分析pH指示剂蛋白误差法检测尿蛋白，并报告定性/半定量结果。本研究针对健康体检人员936例，采用盲法，留取晨尿，同时运用干化学法尿蛋白定性、尿总蛋白与肌酐比值(PCR)、尿清蛋白与肌酐比值(ACR)这3种不同的方法检测蛋白尿并分析其结果的一致性，其中PCR和ACR利用正常情况下或肾脏轻度损伤时尿蛋白和肌酐排出量基本一致的特征，采用肌酐校正的方法，旨在为健康体检找到最佳的尿蛋白评价方式。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年8月11-30日解放军总医院第六医学中心健康管理科936例健康体检者作为研究对象，其中男764例，女172例；年龄39～97岁，平均(63.1±15.9)岁。

1.2方法 所有受试者留取晨尿，尿蛋白干化学法定性检测基于pH指示剂的蛋白误差反应，使用ARKRAY AX-4030型全自动尿液分析仪，AUTION Sticks 10PA试纸条进行检测。尿总蛋白、尿清蛋白和尿肌酐检测均使用贝克曼AU680全自动生化分析仪。尿总蛋白检测采用邻苯三酚红比色法，尿清蛋白检测采用免疫透射比浊法，试剂盒均由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。尿肌酐检测采用苦味酸法，试剂盒由贝克曼库尔特公司提供。

1.33种评价方法的结果判断 干化学法尿蛋白阴阳性判断和半定量参考试剂说明书和仪器校准结果，定性符号-、1+、2+、3+、4+分别对应半定量结果<250 mg/L、250～<750 mg/L、750～<1 500 mg/L、1 500～<5 000 mg/L、≥5 000 mg/L。参考2019年美国妇产科医师协会[3]及2020年中华医学会《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[4]提出的PCR评价蛋白尿方法，以及MITCHEL等[5]关于微量蛋白尿的验证结果，PCR>149.6 mg/g为阳性。根据2012年提高全球肾脏病预后国际指南(KDIGO)推荐的分类标准将蛋白尿分为3类：ACR<30 mg/g为正常蛋白尿，30～300 mg/g为轻度蛋白尿，>300 mg/g为重度蛋白尿[6]。其中正常蛋白尿为阴性，轻度蛋白尿与重度蛋白尿为阳性。

2 结 果

2.13种蛋白尿评价方法的结果比较 以ACR检测结果为参考标准，ACR<30 mg/g和>300 mg/g时，PCR和干化学法尿蛋白结果与其具有较高的一致性；ACR 30～300 mg/g时，PCR和干化学法尿蛋白均有较高的假阴性率，分别为28.7%和78.3%。ACR>300 mg/g时，有2例标本为干化学法尿蛋白阴性，经回顾性调查均来源于高尿酸血症患者。见表1。

表1 3种尿蛋白评价方法的结果一致性[n(%)]

2.2干化学法尿蛋白阳性与尿总蛋白、尿清蛋白对应关系 依据试剂说明书和仪器校准结果，干化学法仅对尿液中的清蛋白敏感，对其他蛋白不敏感，干化学法尿蛋白检测结果为尿蛋白1+的标本共36例，尿清蛋白水平在250～<750 mg/L内的有10例，符合率为27.8%，对应尿清蛋白水平为195.0(70.8，281.5)mg/L，尿总蛋白水平为464.7(352.6，607.3)mg/L；干化学法尿蛋白检测结果为尿蛋白2+的标本共6例，尿清蛋白水平在750～<1 500 mg/L内的有3例，符合率为50.0%；干化学法尿蛋白检测结果为尿蛋白3+及4+的标本共4例，均与对应的尿清蛋白水平区间相符。

2.3尿蛋白阳性标本分析 尿蛋白阳性标本(3种检测方法中的一种或多种检测方法均为阳性的标本)共155例，其中3种方法均阳性37例，占23.9%。针对3种评价方法结果不一致的118例标本，运用医院电子病历系统和实验室信息系统进行回顾性分析、跟踪下次体检结果、咨询经治医生等方式了解其临床特征。在干化学法尿蛋白阳性，而ACR阴性的9例标本中，PCR阴性8例，阳性1例，这9例标本来源于3例糖尿病患者，4例高血压/高血脂患者，1例无症状血尿患者，1例表面健康人。ACR和(或)PCR阳性标本共110例，其中PCR和干化学法尿蛋白阳性而ACR阴性1例，其余109例干化学法尿蛋白均阴性。ACR、PCR均阳性标本58例，来源于32例糖尿病/糖耐量异常患者，15例高血压/高血脂/冠心病患者，9例肾功能不全患者，2例表面健康人；ACR阳性且PCR阴性标本33例，来源于12例糖尿病/糖耐量异常患者，8例高血压/高血脂/冠心病患者，1例肾功能不全患者，12例表面健康人；ACR阴性且PCR阳性标本19例，来源于7例糖尿病/糖耐量异常患者，8例高血压/高血脂/冠心病患者，1例无症状血尿患者，3例表面健康人。对155例尿蛋白阳性标本进行实际值与理论推测值偏离程度分析，干化学法尿蛋白假阴性率68.1%，假阳性率0.1%；ACR假阴性率16.2%，假阳性率1.8%；PCR假阴性率20.6%，假阳性率0.8%。

3 讨 论

尿液中蛋白质种类很多，依据肾小球滤过和肾小管重吸收的特点，不同疾病会产生不同特点的蛋白尿，肾小管病变导致对α1微球蛋白、β2微球蛋白重吸收障碍产生小分子蛋白尿，某些特殊疾病可出现特殊的蛋白尿，如多发性骨髓瘤轻链尿、横纹肌溶解肌红蛋白尿、血管内溶血、血红蛋白尿等均是因为循环中小分子蛋白超出肾小管重吸收极限产生的蛋白尿。肾小球严重受损时尿液中可出现中大分子蛋白尿，包括清蛋白、糖蛋白、分泌性IgA、黏蛋白、IgG、IgM和补体C3等病理性蛋白尿。长期蛋白尿将加速肾功能损伤，促进慢性肾脏疾病的发展，目前尿蛋白、肌酐和肾小球滤过率等广泛应用于各种原因导致的慢性肾脏疾病的诊断及分期评估[7-8]。尿液中的不同蛋白同样是非病理性蛋白尿和健康评估的重要指标，尿液蛋白质组学已被应用于运动性疲劳和肌肉损伤等非病理性蛋白尿的诊断[9]。孙治平等[10]认为，高血糖、高血压、高体质量指数是老年人出现蛋白尿的独立危险因素；LI等[11]认为，中国成年人低级别蛋白尿与心血管疾病发生风险明显相关。

本研究结果显示，当ACR<30 mg/g或>300 mg/g时，3种方法评价蛋白尿有较高的一致性，当ACR>300 mg/g时，有2例标本为干化学法尿蛋白阴性，经回顾性调查均为高尿酸血症，口服碳酸氢钠使尿液碱化，影响干化学试纸条检测而呈现假阴性。ACR在30～300 mg/g时定义为轻度蛋白尿，即微量清蛋白尿，这是早期肾脏损伤，特别是肾小球损伤的重要标志。在115例轻度蛋白尿标本中，PCR结果与ACR结果的符合率为71.3%，干化学法尿蛋白结果与ACR结果的符合率仅为21.7%，说明健康体检中用干化学法筛查尿蛋白是不合适的。干化学法尿蛋白结果为1+与ACR轻度清蛋白尿是否一致存在争议。本研究结果显示，依据干化学法试剂说明书和仪器校准结果，干化学法尿蛋白1+对应尿清蛋白水平250～<750 mg/L，36例干化学法尿蛋白1+的标本中，尿清蛋白定量检测在此区间内仅10例，占27.8%。分析36例干化学法1+体检者临床特征，高脂血症2例，其中1例2021年4月例行年度体检中干化学法尿蛋白阴性；1例甲状腺功能异常和1例体检期间血尿病例均在之后体检中呈阴性。笔者认为这4例假阳性或因尿中血红蛋白干扰，其余32例体检者平均年龄80.0岁，仅2例高血压患者体检之前未被诊断过糖尿病或糖耐量异常，其中4例ACR和PCR同时为阴性，说明长期口服降糖药或限制饮食的糖尿病患者，纳入肌酐校正的方式可能不适合判断是否存在蛋白尿，这与FLOEGE等[12]研究认为老年人肌肉量少、活动少、素食为主等用肌酐清除率筛查早期慢性肾脏疾病准确性受限的结论一致，对于该类患者建议使用经典的尿总蛋白>150 mg/24 h的标准进行判断。

ACR和(或)PCR阳性而干化学法尿蛋白阴性的110例体检者中，跟踪研究结果显示，7例糖耐量异常患者至2021年4月体检中先后被诊断为糖尿病或慢性肾功能不全，3例血糖正常患者出现高血糖或血肌酐水平高于正常参考区间，说明干化学法评价蛋白尿在健康体检中未达到早发现肾小球和(或)肾小管早期损伤的目的。

基于肾损伤不可逆性、持续性和早期隐匿性的特点，早期发现蛋白尿成为临床评估、诊断和干预的重要手段，24 h尿蛋白定量存在标本留取烦琐、患者依从性差的缺点，容易引起误诊、误治，干化学法检测尿蛋白标本留取方便、操作简单、结果回报快，却易出现漏诊，ACR和PCR可操作性强，可以作为早期蛋白尿的替代评价方法，但应综合考虑受检者的血糖、血压和血脂等代谢状态，以及近期饮食和口服药物情况，再对结果进行准确判断。