精准扶贫老年患者的护士关怀行为需求的Kano属性研究▲

邹 莉 张 润 肖 容 刘晓楚 周小红

(四川省泸州市人民医院护理部,泸州市 646000，电子邮箱：263575623@qq.com)

人口老龄化已经成为我国基本国情的组成部分，是我国实现“两个一百年”奋斗目标进程中必须考虑的一个长期变量[1]，如何保障老年人的健康是实现健康中国战略的重点[2]。老年患者身体免疫力降低，多病共患现象突出，而接受精准扶贫的老年患者作为一个特殊群体，往往更容易产生如卑微、焦虑、抑郁等负性情绪,渴望获得更多的关怀与服务[3]。关爱精准扶贫老年患者，提升护理服务质量，有利于医疗机构贯彻落实健康扶贫政策，提升精准扶贫老年患者的医疗体验感和满意度[4-5]。Kano模型于20世纪80年代提出，最先用于分析顾客满意度，随着研究的深入，该模型在医疗卫生行业也得到广泛应用。Kano模型可实现需求的属性划分，进而有利于精准识别服务对象的需求。因此，为了了解精准扶贫老年患者的护士关怀行为需求现状，满足其护理关怀需求，进而提升医疗机构护理关怀服务质量，本研究采用Kano模型评估364例接受精准扶贫的老年患者的护理关怀需求现状，为改善医疗机构护理关怀服务质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样的方法，于2020年3～11月抽取在泸州市3家公立医院住院并接受精准扶贫的老年患者作为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)精准扶贫帮扶对象(入院证经医保办公室审核)；(3)认知功能良好，有读写或听说能力；(4)自愿参加调查。排除标准：(1)调查过程中不配合或中途退出者；(2)合并其他严重躯体疾病而无法完成调查者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具：(1)一般资料调查表。包括年龄、性别、存活子女数、婚姻状况、文化程度、居住方式、宗教信仰、自评健康状况、功能性共患病指数(Functional Comorbidity Index，FCI)[6]。采用FCI评估老年人常见疾病的患病情况，患一种病得1分，不患病为0分，指数越高说明患病种类越多[2]。(2)Barthel指数[7]。采用Barthel指数评估老年患者的日常生活活动能力(Activities of Daily Life,ADL)， 该量表包含进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、转移、平地行走、上下楼梯10项内容，每项内容根据自理程度进行评分，总分为0～100分，得分越高说明老年患者的ADL越好。得分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为完全自理。(3)领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[8]。包括家庭内支持、家庭外支持两个维度，共12个条目，采用Likert 7级评分法，每个条目1～7分，总分12～84分，得分越高表示感受到的社会支持越多。该量表的Cronbach α系数为0.835。(4)自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)。采用Cousineau等[9]研发的SPBS评估老年患者自我感受到的身体负担、情感负担和经济负担，包括3个维度，共10个条目。该量表的评分指标为：分值<20分为无明显自我感受负担，20～29分为轻度自我感受负担，30～39分为中度自我感受负担，≥40分为重度自我感受负担。该量表的Cronbach α系数为0.814。(5)护士关怀行为需求Kano属性问卷。以达朝锦等[10]汉化的护理关怀行为量表为基础，采用Kano模型特定的正反向问题设置方法(见表1)，评估患者的护理关怀行为需求。护理关怀行为量表包括3个维度共24个条目，每个条目包括正反两个问题，根据每个问题的回答结果，依据Kano模型需求属性分类评估表(表2)，将服务需求划分为必备型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、无差异型需求(I)、反向型需求(R)[11]。

表1 Kano问卷正反向问题设计表

表2 改进Kano模型需求属性分析表

1.2.2 质量控制：由经过专业培训的本科及以上学历的医学生作为调查人员，对患者进行一对一问卷调查。采用现场调查及自填问卷的形式，调查前按照知情同意的原则，征求调查对象的同意并签署知情同意书。调查前由调查人员采用统一指导语向调查对象介绍问卷调查的目的、意义及填写方式后，发放问卷。无法自行填写问卷者，经其口述，由调查人员严格遵其意思代为填写。问卷当场发放，当场收回，并严格检查有无漏填，及时更正。本研究共发放问卷400份，收回有效问卷364份，有效回收率为91.0%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0、EViews 8.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)或[M(P25，P75)]表示；计数资料以例数(百分比)表示。采用Better-Worse系数[12]评估老年患者对于服务需求的“期待性”和“依赖性”。Better系数通过计算服务的满意度系数(satisfaction index，SI)来表示，取值在[0,1]之间，值越接近1，表示对满意度的提升作用越大；Worse系数通过计算服务的不满意度系数(dissatisfaction index，DSI)来表示，取值在[-1,0]之间，值越接近-1，表示此需求的缺失所导致满意度下降的状况越严重[13-14]。具体计算公式如下所示：

根据重要度矩阵分析，通过Better-Worse系数来构建要素系数的象限图，以|DSI|和SI的平均值为原点划分四象限，把落在相应象限的服务项目划分到相应的需求分类中，见图1。

图1 Better-Worse系数重要度矩阵图

2 结 果

2.1 患者的一般资料 364例患者中，男性157例(43.1%)，女性207例(56.9%)；年龄(76.62±9.07)岁；161例(46.2%)自评健康状况不佳；FCI为2(1,4)分；自理能力以轻度依赖为主，占51.1%(186/364)，领悟社会支持评分为(51.58±10.04)分，其他资料见表3。

表3 精准扶贫老年患者的一般资料情况(n=364)

续表3

2.2 精准扶贫老年患者的护理关怀行为需求情况 在Kano模型改进需求属性划分下，精准扶贫老年患者对24项服务中的21项具有一定程度的需求，其中包括7项必备型需求(M)、1项期望型需求(O)及13项魅力型需求(A)，其他项为无差异型需求；从Better-Worse系数看，支持和保障需求|DSI|值为(0.41±0.14)，SI值为(0.49±0.10)；尊重和联系需求|DSI|值为(0.44±0.25)，SI值为(0.57±0.07)；知识与技能需求|DSI|值为(0.54±0.14)，SI值为(0.52±0.12)。见表4。

表4 精准扶贫老年患者的护理关怀行为需求Kano属性(n=364)

支持和保障

尊重和联系

知识与技能

2.3 精准扶贫老年患者的护理关怀行为需求的重要度矩阵分布情况 以精准扶贫老年患者的护理关怀行为需求的|DSI|为横坐标，SI为纵坐标，以两系数的平均值(|-0.448|，0.526)为原点进行分割，绘制重要度矩阵图，结果显示，8项服务为必备属性，5项服务为期望属性，9项服务为魅力属性，2项为无差异属性。见图2。

图2 精准扶贫老年患者的护理关怀行为需求重要度矩阵分布

3 讨 论

3.1 精准扶贫老年患者护理关怀行为需求的现状 本研究结果显示，从服务需求属性的整体划分来看，精准扶贫老年患者在24项服务中对其中21项服务具有一定的需求，有效需求率为87.5%，其中7项必备型需求(M)、1项期望型需求(O)及13项魅力型需求(A)，说明精准扶贫老年患者对护士关怀服务的需求具有普遍性，也说明精准扶贫患者对医院护理关怀行为的依赖性。该结果可能与本研究中大部分患者(66.2%，241/364)的自评健康状况不好及属于轻、中、重度不能自理(86.3%，314/364)等因素有关，这与单欣刚等[15]对老年患者的研究结果相似。相较于普通老年人，精准扶贫老年人的社会经济与家庭支持体系更加薄弱，导致其在就医时有着更加强烈的关怀需求[16]。因此，医疗机构护理人员应该更加注意对此类人群的心理支持和关怀。

本研究中，从Better-Worse系数结果来看，24项服务中有15项服务呈现出SI>|DSI|，整体表现为对护理关怀行为需求的期待性高于依赖性，可能与本研究中精准扶贫老年患者的文化程度低，且均为农村户口有关，此类老年患者由于经济、文化和社会经历的不同，其服务需求往往具有“隐匿性”。从重要度矩阵分布来看，精准扶贫老年患者对护理关怀行为需求呈现出“高期待”和“高依赖”的特征。在24项护理关怀行为中，有9项服务划分为魅力属性，该需求充分满足时能够极大地提升患者的满意度，体现了患者对于护理关怀行为的高期待性特征；8项服务划分为必备属性，是患者认为必须具备或理所当然的功能，体现了精准扶贫患者最为依赖的服务内容，其满足与否将对精准扶贫老年患者的护理关怀行为满意度产生最为重要的影响，体现出患者的高依赖性特征。

3.2 患者对不同类别护士关怀服务需求属性的特征分析 本研究结果显示，在支持和保障的10项服务中，包括2项必备型需求(M)、6项魅力型需求(A)、2项无差异型需求，其中有7项服务SI值>|DSI|值，说明老年人对此类服务的期望性高于依赖性；在重要度矩阵划分中，有2项分布在第一象限(期望属性)，有3项分布在第二象限(魅力属性)，有2项分布在第三象限(无差异属性)，仅有3项分布在第四象限(必备属性)，这提示支持和保障服务需求在整体上呈现出“低依赖、高期待”的需求属性特征，提供此类服务可以较大地提升患者服务满意度，其中服务1的“帮助患者产生积极性的改变”和服务3的“为患者实施个性化护理”两项服务的SI值最高。因此，在临床工作中，护理人员应为精准扶贫老年患者提供尽可能多的陪伴和疏导，帮助其树立战胜疾病的信心，并为其制订个性化的护理措施。

本研究结果显示，在尊重和联系需求服务的9个项目中，包括3项必备性需求(M)、1项期望型需求(O)、5项魅力型需求(A)，有7项服务SI值>|DSI|值；在重要度矩阵划分中，有3项分布在第一象限(期望属性)，有4项分布在第二象限(魅力属性)，有2项分布在第四象限(必备属性)，这提示此类服务呈现出“中依赖、高期待”的特征，提供此类服务有利于提升精准扶贫老年患者对医疗机构的满意度，反映了在医疗护理资源充足的前提下，满足患者的尊重和联系需求能有效提高精准扶贫老年患者的满意度。其中项目11的“鼓励患者有问题时呼叫”及项目18的“对患者呼叫快速应答服务”的|DSI|值最高，项目17的“与患者交谈服务”的SI值最高，这说明精准扶贫老年患者对于护士快速应答需求的依赖性高，对于护士的关心、沟通有着强烈的期望，因此，在工作中护士应该提升患者的应答速度，增加与患者沟通的机会和时间，以此来提高患者的满意度。

本研究结果显示，在知识与技能服务的5个项目中，包括2项必备性需求(M)、2项魅力型需求(A)、1项无差异型需求，SI值及|DSI|值均超过0.5，并且其|DSI|值高于其余两类服务需求，说明精准扶贫老年患者对于护士知识与技能的依赖性最强;在重要度矩阵划分中，有2项分布在第二象限(魅力属性)，有3项分布在第四象限(必备属性)，这提示此类服务整体呈现出“高依赖、高期待”的特征，此类服务对精准扶贫老年患者满意度有重要影响，也提示护理人员需加强“三基三严”知识的培训和学习，具备完善的知识和熟练的操作技术才能满足患者的护理服务需求。

综上所述，精准扶贫老年患者对护理关怀行为的需求整体呈现出高普遍性和高期待性的特征，提示医疗机构应该为精准扶贫老年患者持续提供护理关怀服务，并不断丰富魅力型服务质量和内容，以此提升精准扶贫老年患者的医疗护理满意度，改善其生存质量。