基于行为经济学-助推理论分析医疗卫生机构暴力的成因及应对策略▲

石 林 薛素梅 陈 霞

(新疆医科大学第一附属医院心理医学中心，乌鲁木齐市 830011，电子邮箱：5077621@qq.com)

【提要】 近年来日益尖锐的医患矛盾导致我国医疗卫生机构暴力事件频发，这对医护人员身心健康构成巨大威胁，形成了恶劣的社会效应。基于行为经济学-助推理论这一视角，本研究试图运用耗损厌恶论、羊群理论、信息负担理论、启发式偏向理论对医疗卫生机构暴力成因加以解释，结合偏好逆转理论、对目前情况的偏误观点、视域融合理论、减少启发式偏向理论探讨防范与降低医疗卫生机构暴力的可行性对策。

世界卫生组织将发生在医疗卫生机构的暴力定义为，医护人员在工作场所遭受侮辱、胁迫、攻击，进而导致身心健康及幸福受到损害的行为[1]。有调查显示，我国50%～80%的医护人员有遭受工作场所暴力的经历[2-3]，工作场所暴力除对医护人员身心健康造成严重威胁外，还促使了针对医疗卫生机构及从业人员负面舆论导向的形成，对医疗机构的社会效益造成严重的负面影响。行为经济学-助推理论是在经济学范畴中引入了心理干预相关理论，国内有学者将该理论应用于医疗卫生领域，主要以研究突发性暴力事件现状调查、危险因素分析为主，针对防范、干预措施与手段少有涉及[4]。本文立足行为经济学-助推理论这一独特视角，其意义在于弥补传统研究对工作场所暴力解释不足，通过揭示工作场所的暴力特征及发生原因，为卫生行政部门提出科学、客观的决策提供参考依据。

1 行为经济学-助推理论的研究历程

传统经济学假设认为医患双方是理性的，但现实中双方为获得最大利益，相互不信任。为探索感情、情绪等非理性行为对双方的影响，学者们将心理学的重要结论融入其中，产生了行为经济理论[5]。理查德·塞勒认为人们对问题的理解及意志力是非常有限的，在进行抉择时存在较大程度的不理性，为引导人们在非理性选择下作出明智行为，塞勒提出了“助推”思想，其助推体系采用“选择设计”方式，通过列举行为清单，为人们无法作出理智判断时给予正确指引[6]。在医患互动过程中，由于信息不对称，患者处于相对劣势，当治疗效果与心理预期产生较大落差，或对医疗质量不满时，患方往往会作出不理智的行为，导致工作场所暴力行为的发生。研究行为经济学-助推理论的意义在于以崭新的视角为工作场所暴力研究提供方法，并提出具有现实意义的防控策略。

2 医护人员遭受工作场所暴力的研究现状

从近10年发表的文献来看，发生在医疗卫生机构的暴力以行为暴力、心理暴力多见。余艳等[7]对哈尔滨护理人员的调查显示，61.2%的护理人员遭受过以肢体行为为主的工作场所暴力，64.15%的护理人员认为其无法避免工作场所暴力；樊立华等[8]的调查显示，90%的患者在候诊时会产生焦躁等可能会引发工作场所暴力的危险情绪；赵鑫等[9]认为，工作场所暴力导致大量医护人员流失，8.9%的医护人员因遭受暴力无法正常投入工作；唐晓群等[10]发现医护人员遭受的工作场所暴力与科室有关，与年龄、学历、工龄无关。

3 行为经济学-助推理论下医疗卫生机构暴力诱因分析

医疗卫生机构暴力成因较为复杂，研究表明，导致医疗卫生机构暴力发生的因素主要来源于以下四个方面：患者实际疗效与心理预期存在较大差距、各类信息媒体歪曲事实的报道、医患信息不对称、诊断不合理。本研究尝试运用助推理论中的耗损厌恶论、羊群理论、信息负担理论、启发式偏向理论对其成因加以分析、解释。

3.1 利用耗损厌恶论论述患方心理预期与实际医疗结局差距引发工作场所暴力的起因 耗损厌恶是指相对于获益，人们对耗费的资源与损失更无法接受，研究表明，人们因耗损受到的创伤是同等程度收益带来快乐的2倍[11]。人们的快乐、幸福是建立于健康基础上的，对于常人而言，患病是一种损失，并且所有人都会对这样的损失形成厌恶的心理，一旦患病则希望迅速走出疾病的阴影，从而寄托于高效彻底的治疗方案，不惜花费重金解除疾病带来的痛苦体验，患者通常认为自己在巨大经济支出后应当享有健康康复的权利，却忽略了医学的局限性，即随着疾病发展，甚至直至终末状态，大多数疾病无法彻底治愈，导致当治疗效果没有达到心理预期时，患者会认为自身遭受了较大的经济、健康损失，无法接受疾病没有治愈或病情加剧的现实，并将此归结于医生救治不当，对医生产生误解，萌发伤害医护人员的念头，为工作场所暴力成因构成隐患。

3.2 借鉴羊群理论分析患者暴力惯性的成因 部分媒体在报道医患纠纷时并没有深入了解，在不明真相的情况下任意歪曲事件事实，将责任与矛盾转嫁至医院及医生，致使医生被冠以唯利是图、医德低下的贬义标签，导致医患矛盾加剧，医生社会声誉受损[2]。当患者在医疗过程中遭遇挫折时，会以新闻舆论为行为导向，通过暴力行为发泄内心的不满。此类现象可参照行为经济学-助推理论中的羊群理论加以解释。羊群理论主要指民众易受外界影响，产生向外界看齐的思想，出现行为与外界接近的从众行为。研究显示，当某患者运用暴力方式在医患纠纷中获得的收益高于依照法律途径获得的收益，那么该名患者将优先选择暴力手段[12]。当其他患者遭遇医患纠纷时，他们将以此为参照，通过暴力行为获得利益。当这种行为逐渐形成一种趋势时，施暴者会认为暴力行为以较低的违法成本获得了较高的收益，进而导致法不责众心理的形成，暴力惯性随之产生。

3.3 根据信息负担理论分析信息不对称促使工作场所暴力形成的本质 诺贝尔经济学奖获得者赫伯特·亚历山大·西蒙认为完全信息状态与显示实际是不相符的，进而提出过量信息将对注意力带来贫乏性影响，即“贫乏注意力”观点[2]。行为经济学-助推理论认为，人们在有限的注意力下无法接受环境中的海量信息。诊疗流程中，医方与患方存在较大的信息不对称性，既包含医学信息的不对称也包含非医学信息的不对称[13]。患方对医学信息是短时期需求，故无法投入过多的精力与时间，因此对医学的了解有限，在面对各类专业术语、方案、检查的选择时往往无所适从。一方面，当患者面临重大医疗决策选择时，认知不足将大大延长了决策时间。由于诊疗服务具有时效性及高风险特性，迟迟无法选择医疗决策将导致病情处于不可挽回的局面。另一方面，当患者面临诸多方案无法作出选择时，往往会参考医生的诊疗建议，并将其作为最优选择。但医生在诊疗过程中占据信息主导优势，且医生需借助仪器才能了解患者健康状况，因此在诊疗过程中极易产生过度检查等需求诱导[14]，导致患者出现不满情绪，进而转化为暴力行为。

3.4 运用启发式偏向理论解释因漏诊、误诊引起工作场所暴力发生的原因 行为经济学-助推理论认为，人在面临决策时除根据固定的流程、准则、制度外，还依赖于经验、直觉等并非完全理性的启发式方法，在这种方式下，所做出的判断往往存在偏差，也称之为启发式偏向[15]，其包括代表性偏向、可得性偏向等维度。医护人员大多以自身专业知识等理性思维为患者提供医疗服务，但疾病具有多样性与无法推测性，因此医护人员在提供医疗服务过程中会不可避免地出现启发式偏向。代表性偏向是指疾病的临床症状具有高度的代表性，但病因不同。诊疗过程中医护人员容易采用对比法将临床表现高度相近的不同病因的疾病作为同一医疗事件,如患者以腹痛、尿急、血尿为主诉时，主诊医师单纯地凭借查体结果判断为急性膀胱炎，经治疗后并未好转，后确诊为泌尿系结石，行碎石术治疗获得好转。可得性偏向是指由于临床医护人员的临床知识或经验欠缺，通常会根据自身熟悉、了解的临床症状进行诊断，导致漏诊、误诊。这些不好的就诊体验会导致患者对医生技术的不信任，促使思维与行动由理性向非理性转变，从而作出过度的应激反应。

4 降低医疗卫生机构暴力的策略分析

4.1 运用偏好逆转理论降低健康损失，间接降低工作场所暴力 心理学家利希滕斯坦认为，个人偏好的选择过程与其定价存在不一致的情况，人们就医时通常以预期康复程度和医疗服务费用支出为选择点，大部分情况下，患者更重视疾病疗效，这是因为疾病会对健康造成巨大威胁已形成共识，故第一选择为疗效，医疗费用次之[16]。在这一过程中存在偏好逆转，即患者在自身健康状况良好的情况下，通常会选择花费较少的医疗费用来获得或消除可能存在的健康安全隐患。故建议：(1)医疗卫生机构通过成立医疗队，巡回入社区，开展健康咨询、宣传、讲座，以提高民众对健康的认知，让人们愿意以低廉的价格(疾病筛查、健康体检)获得更大的健康收益，及时发现并阻断疾病进展，降低耗损厌恶体验。(2)结合偏好逆转心理，更改医保名称也会对人们的就医行为产生影响[15]，譬如将“基本医疗保险”命名为“自由医疗保险”，为本年度未使用医保统筹基金的个人提供一定额度的自由医保基金，或将该自由基金划拨至社区卫生机构，根据人们的健康情况对社区卫生机构医保基金使用效率进行监督、评价，以此提高人们健康水平，从而直接增加民众健康获得体验感、减少疾病负担。(3)运用偏好逆转理论优化医患沟通，如告知患者手术成功率为75%，而不是告知其失败概率为25%。

4.2 采用对目前情况的偏误观点，呼吁媒体秉承实事求是的态度 信息媒体作为公众获取讯息的重要途径之一，其关于医疗卫生机构暴力的宣传、报道将会影响公众对此的认知，促使医患关系价值观的形成。对目前情况的偏误是指民众通常更加青睐于过高地评估当前状况，而过低地评估当前情况对未来造成的严重影响[15]。运用这一观点，提出策略，规范传媒行为。目前情况的偏误致使传媒常常对孤立性事件的发生概率产生过低的评估，对连贯性事件的发生概率产生过高的评估。例如，为博公众眼球，当媒体多次持续报道虚假信息，却没有受到相应处罚的情况下，其就会认为报道虚假信息受到处罚的概率非常小，在该认知的驱动下，媒体会铤而走险，继续报道不实信息。社会倡导舆论自由，但并不提倡制造虚假信息，应当大力整治媒体传播违背事实、有失信息公平的现象。此外，行政部门应当以完善相关法律政策、法规制度为管理抓手，以行业内通报、处以罚金的形式大力打击为吸引公众注意力而散布虚假不良医患事件的行为，促使媒体传播社会正能量，以实事求是、客观公正的态度评价医疗卫生机构暴力事件。

4.3 利用视域融合理论改善医患沟通，降低信息负担 解释学专家海德格尔认为，医患因疾病而彼此聚焦在一起，医生以“观察、循证”的专业信息行为，在自己视域中逐渐构建起对疾病临床特征的认知；患者以对疾病的体验、感受来解释病情的发展与转归[16]。由于二者对于信息的观察与疾病体验在视域上存在较大差异，故双方需要从不同层面建立合理沟通，降低视域差异，形成视域融合，即医生沟通行为从聚焦疾病向关注患者的视域转变:医生将患者融入自己的视域中进行解读、沟通，通过认真倾听患者对自我患病过程的叙述，并恰当地予以情感信息反馈，让患者感受到获得了尊重，通过双方信息交换更新了视域；医生更新了对疾病的认知，其视域更为广泛；患者则通过与医生视域融合，对健康、生命的认识更为理性，以此减少工作场所暴力发生的危险因素。

4.4 以心境账单助推医保制度革新 行为经济学-助推理论认为，人们会根据自身经济行为，在思想意识中形成多种互斥性很强的心境账单，并根据自身生活习惯，将资金记录到不同账单进行管理，同时会根据不同心境账单做出相应计划[5]。在患病情况下，人们会根据疾病对应的心境账单，确定本次治疗费用的上下限，当实际费用小于心境账单下限时，患者会存在“得利”心理。当患者缴纳最低医疗费用办理住院，并随着多次累积缴费高于心境账单上限时，患者会产生痛苦的就医体验。故建议在增加报销比例的同时，根据不同病种制定不同价格，并一次性向医疗卫生机构支付该病种对应的费用，如疾病诊断相关分组付费，在减少患者缴费频次的同时提高患者就医体验。

4.5 加强业务学习，提升诊疗能力，减少启发式偏向 医护人员在诊疗的全过程中，通常结合自身临床实践经验与医学理论进行诊断，故医护人员拥有过硬的专业技能十分重要。为避免医护人员在进行重要诊疗决策时对经验的过度依赖而导致不合理的启发式偏向，医疗卫生机构应当出台相应制度加以约束，同时增加医疗服务标准、流程、质量的培训频次，以精准医疗的管理理念为医护人员打造优质学习、进修平台。在医疗实践中，医护人员应严格按照循证医学的科学规律对自身医疗行为加以审视，确保医疗服务流程符合诊疗指南，降低启发式偏向的发生。此外还应减少广撒网式的影像学、实验室检查，避免提供过度的诊疗服务，以提高患者对医护人员及医疗机构的偏好程度。