足月儿颅内出血的发生情况、危险因素及其对远期生命质量的影响▲

李曼曼 王 伟 吴鸿波 臧莉莉 赵晶晶 张 迪 李丽华

(首都医科大学附属北京潞河医院儿童中心，北京市 101149，电子邮箱：liman2011@126.com)

颅内出血是新生儿期常见的脑损伤，病情进展快，严重者可遗留神经系统后遗症，如脑积水、脑瘫、智力及运动发育落后等，甚至危及生命，影响患儿的生活质量，给其家庭及社会带来沉重的经济负担[1]。颅内出血多见于早产儿，目前国内外研究较多的是早产儿颅内出血，足月儿颅内出血多因无临床症状而易漏诊[2-4]。生命质量被广泛应用于研究慢性病、肿瘤患者和各种特殊群体的生命状况，可为疾病预防、治疗和干预提供参考依据[5]。近年来儿童生命质量评价受到越来越多的关注。大部分颅内出血的足月儿预后良好，但其生命质量与正常足月儿是否一样，尚未见相关研究报告。故本研究探讨足月儿颅内出血的发生情况、危险因素及对其远期生命质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年10月于我院新生儿科住院，并通过头颅超声、CT或头颅核磁共振确诊为颅内出血的152例足月儿(观察组)，排除合并先天畸形、脑发育异常和遗传代谢病的患儿。另选取我院同期无颅内出血的304例健康足月儿(对照组)，排除合并感染、低血糖、先天畸形、脑发育异常和遗传代谢病的患儿。观察组中男婴77例，女婴75例，出生体重2 100～4 480(3 344.9±484.9)g，出生时胎龄37.0～41.4(39.1±1.1)周，孕母年龄20～44(30.7±4.6)岁。对照组中男婴154例，女婴150例，出生体重2 500～4 750(3 418.3±350.7)g，出生时胎龄37.0～41.4(39.1±0.9)周，孕母年龄22～44(31.1±4.0)岁。两组新生儿的性别、出生体重、出生时胎龄和孕母年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。患儿家属均对本研究知情同意，本研究已通过我院医学伦理委员会审批(批号：2020-LHKY-070-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集：(1)收集研究时段内我院产科分娩的足月儿总例数。(2)收集两组新生儿及其母亲的临床资料，如孕母合并妊娠期高血压、孕母合并妊娠期糖尿病、孕母合并血液高凝状态、胎位不正、胎膜早破、羊水污染、前置胎盘、脐带异常等情况，新生儿中巨大儿、小于胎龄儿例数，以及合并宫内窘迫、代谢性酸中毒、窒息、分娩方式、机械通气、凝血功能障碍等情况。

1.2.2 生命质量评价：通过电话随访的方式，使用儿童生命质量测定量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL)4.0中文版普适性核心量表(通过http://www.pedsql.org/下载)对两组儿童2～4岁时的远期生命质量进行评价。该量表包含4个维度共23个条目，其中生理功能8个条目、情感功能5个条目、社交功能5个条目、角色功能5个条目。因新型冠状病毒肺炎疫情影响，大多数儿童均未上幼儿园，故本研究剔除量表中的角色功能维度。每个条目均是询问家长该儿童最近1个月内某个事件发生的频率，均以5级评分法进行计分。0级表示从来没有，计为100分；1级表示几乎没有，计为75分；2级表示有时候有，计为50分；3级表示经常有，计为25分；4级表示几乎一直都有，计为0分。分值越高表示生命质量越好。各条目计分之和为该维度的总分，每个维度的总分除以该维度条目数为该维度均分，3个维度总分之和除以3个维度的总条目数为量表总均分。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用频数或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；采用Logistic回归模型进行危险因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 足月儿颅内出血的发生情况及发病类型 2016年1月至2018年10月我院产科分娩的足月儿共12 089例，其中由产科分娩转入新生儿科的颅内出血足月儿共152例，占我院产科同期分娩足月儿的1.3%。152例颅内出血足月新生儿中，发生脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PV-IVH)73例(48.0%)，根据Papile分级法[6]分级，其中Ⅰ级出血37例，Ⅱ级出血32例，Ⅲ级出血4例；此外，发生硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)54例(35.5%)，发生蛛网膜下腔出血2例(1.3%)，发生脑实质出血4例(2.6%)，发生小脑出血2例(1.3%)，发生多部位出血17例(11.2%)。

2.2 足月儿发生SDH的危险因素 单因素分析结果显示，产钳助产、阴道分娩、胎位不正、羊水污染、窒息、宫内窘迫、代谢性酸中毒、凝血功能障碍可能与足月儿发生SDH有关(均P<0.05)，见表1。将上述有统计学意义的因素作为自变量(赋值均为:否=0，是=1)，将足月儿发生SDH情况作为因变量(赋值为:否=0，是=1)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，产钳助产、阴道分娩是足月儿发生SDH的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表1 足月儿发生SDH的单因素分析[n(%)]

表2 足月儿发生SDH的多因素Logistic回归分析

2.3 足月儿发生PV-IVH的危险因素 单因素分析结果显示，小于胎龄儿、产钳助产、孕母合并妊娠期高血压、羊水污染、窒息、宫内窘迫、代谢性酸中毒、凝血功能障碍可能与足月儿发生PV-IVH有关(均P<0.05)，见表3。将上述有统计学意义的因素作为自变量(赋值均为:否=0，是=1)，将足月儿发生PV-IVH情况作为因变量(赋值为:否=0，是=1)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，小于胎龄儿、产钳助产、宫内窘迫是足月儿发生PV-IVH的独立危险因素(均P<0.05)，见表4。

表3 足月儿发生PV-IVH的单因素分析[n(%)]

表4 足月儿发生PV-IVH的多因素Logistic回归分析

2.4 两组研究对象远期生命质量的比较 对两组儿童进行电话随访评价其远期生命质量。对照组中，有42例失访；观察组中，有28例失访，其余124例随访患儿中，有38例复查头部B超或头颅核磁共振提示颅内出血已吸收，有86例未复查。观察组儿童量表总均分、生理功能维度均分、情感功能维度均分及社交功能维度均分均低于对照组儿童(均P<0.05)，见表5。

表5 两组研究对象远期生命质量评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

足月儿颅内出血的临床症状不典型，目前关于其发生率的研究结果不尽相同，从0.27%至26%不等[7-8]。本研究中，我院足月儿颅内出血的发生率为1.3%，与既往研究结果[7-8]相符。以往认为足月儿颅内出血大多由产伤引起，以SDH最为常见[9]，然而随着围产期医学水平的提高，SDH的发生率逐渐降低[10]。近年来PV-IVH成为足月儿颅内出血的常见类型，景晓琳等[11]对足月儿颅内出血的研究也证实了这一结论。本研究结果也显示，152例颅内出血足月儿中，PV-IVH共73例(48.0%)，是足月儿颅内出血的主要类型。与早产儿不同，足月儿PV-IVH多起源于脑室或室管膜下的脉络丛血管破裂，而早产儿发生PV-IVH多是因为生发基质发育不成熟，多种因素导致生发基质血管破裂[12]。本研究结果显示，152例颅内出血足月儿中SDH仍占一定比例，SDH多因机械性损伤使硬膜下血窦及附近的血管破裂出血所致，常见于分娩困难的新生儿。因此应加强孕期保健，关注颅内出血危险因素，加强产儿科合作，提高围产期医疗水平，尽可能减少颅内出血的发生。

本研究结果显示，阴道分娩、产钳助产是足月儿发生SDH的独立危险因素(均P<0.05)，与既往研究结果[13]相似。阴道分娩过程中，胎头通过产道时间较长、对产道的挤压较显著，导致颅内静脉受到压迫发生拉伸而变形，引起桥静脉和毛细血管破裂，其中硬脑膜和脑表面血管破裂可引起SDH。既往亦有研究表明阴道分娩和急诊剖宫产是早产儿发生颅内出血的独立危险风险[14]。产钳本身会对胎儿和阴道产生机械力，对胎头造成剧烈挤压，可能造成胎儿头皮水肿、皮下出血、颅内出血、面神经损伤与颅骨骨折等。随着产科技术的发展，高位产钳助产与胎头吸引引起的颅内出血明显减少，但即使没有辅助分娩，对于初产妇和头盆不称、产道狭窄的产妇，经阴道分娩也会增加胎儿颅内出血的风险[15]。因此，提高围产期医疗水平和助产技术，掌握正确的阴道分娩和助产指征，有助于减少足月儿颅内出血的发生。

本研究结果显示，足月儿发生PV-IVH与小于胎龄儿、羊水污染、窒息、代谢性酸中毒、宫内窘迫、产钳助产等因素有一定关联(均P<0.05)，其中小于胎龄儿、宫内窘迫与产钳助产是足月儿发生PV-IVH的独立危险因素(均P<0.05)。小于胎龄儿多由孕母合并症、孕妇营养不良、多胎妊娠、脐带或胎盘异常引起，胎儿常存在宫内慢性缺氧，易出现围产期窒息、缺氧、代谢性酸中毒、肺炎、低血糖等并发症。窒息缺氧可进一步引起代谢性酸中毒。缺氧、酸中毒可损害脑血流的自动调节功能，形成压力被动性脑血流，导致脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂，进而导致颅内出血的发生；缺氧、酸中毒还可损伤新生儿颅内毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。因此应加强孕期保健，产时密切监护，及时发现宫内窘迫，尽可能缩短胎儿缺氧的时间，此外，还需选择正确的分娩方式，提高助产技术，减少窒息的发生并减轻窒息程度，从而减少足月儿颅内出血的发生。

颅内出血是早产儿常见的并发症，早产儿家属依从性好，对孩子的关注度高。但目前国内对足月儿颅内出血的研究报告较少，且因足月儿家属的随访依从性差，难以进行定期的神经系统发育随访与复查。本研究中只有38例颅内出血足月儿进行了复查，PedsQL是全球应用最广泛的量表之一[16]，它主要用于测定2～18岁健康或发育落后[17]，以及患有肿瘤[18]、癫痫[19]、先天性心脏病[20]、川崎病[21]等急慢性疾病的儿童或青少年的远期生活质量。因此本研究采用PedsQL 4.0中文版普适性核心量表对两组研究对象的远期生命质量进行评价，分析颅内出血是否影响患儿的远期生命质量。结果显示，新生儿期合并颅内出血的儿童量表总均分、生理功能维度均分、情感功能维度均分和社交功能维度均分均低于正常儿童(均P<0.05)。这提示对于足月儿，在新生儿期出现颅内出血会降低其远期生命质量，其生理功能、情感功能及社交功能均受损。因此，对于颅内出血足月儿，即使无临床症状，仍需加强关注其心理及生理健康，定期随访其神经系统发育情况，以提高患儿的生命质量。因新型冠状病毒肺炎疫情影响，2～4岁的儿童大多未上幼儿园，本研究暂未进行角色功能维度的评价，新生儿期出现颅内出血是否会影响儿童角色功能仍有待进一步研究探讨。

综上所述，足月儿颅内出血的发生率为1.3%，以PV-IVH最为常见，大多数预后良好。小于胎龄儿、阴道分娩、产钳助产与宫内窘迫可增加足月儿发生颅内出血的风险。新生儿期合并颅内出血的儿童生命质量差于正常儿童，生理功能、情感功能与社交功能均有受损。应加强孕期保健，关注产前危险因素，掌握正确的阴道分娩与助产指征，产时密切监护，及时发现胎儿宫内窘迫，加强产儿科合作，提高新生儿窒息复苏技术，从而尽可能减少颅内出血的发生。对于有颅内出血高危因素的患儿应及时行颅脑影像学检查，做到早发现、早干预。此外，要重视出院后定期随访，监测神经系统发育情况，关注患儿的心理及生理健康，以提高患儿的生命质量。