全身运动质量评估技术嵌入在舟山地区高危儿早期筛查中的应用效果

余霞

(浙江省舟山市妇女儿童医院，浙江 舟山 316000)

随着社会经济和居民生活质量的不断提高，高危儿的神经运动发育问题倍受关注，有计划地对高危儿进行跟踪及做好神经发育评估，利于早期发现神经发育偏离正常的婴儿并及早进行康复干预，是儿童保健随访工作的重要组成部分。国内外对于高危儿的随访，评估工具主要采用的是神经学和(或)发育评估，如0～6岁发育筛查测验(DevelopmentalScreenTest，DST)[1]、Peabody(Peabody Developmental Motor Scales，PDMS-2)发育量表[2]、格赛尔发育量表(Gesell developmental schedule，Gesell)[3]、新生儿20项行为神经测查[4]和Vojta姿势反射法[5]等，管理的形式因经济、文化、地理环境和管理水平的差异，存在较大的区别和不平衡性，主要还是采取妇幼保健网络的随访和转诊。我市对于高危儿的随访管理自1999年起建立，有市、县和乡三级转诊模式，但保健随访评估的内容较为单一和常规，缺乏敏感的超早期评估技术，同时，由于区域的限制未能做到市、县和乡三级高危儿保健的同质化管理；另外，我市为海岛城市，岱山、嵊泗与普陀的交通以水运交通为主，交通性质限制了高危儿的转诊，导致转诊不及时，从而转诊率不高。研究[6]显示，全身运动质量评估(General Movements,GMs)能有效地评估年幼儿神经系统的功能，提示特定的神经损伤，对脑瘫等神经学发育障碍者可做出可靠的早期预测，有较高的效度和信度。我院自2020年起在原有高危儿随访干预模式中嵌入了 GMs超早期筛查技术对全市高危儿进行随访管理，旨在提高高危儿神经运动发育异常超早期检出率，并及时转诊和早期干预，为患儿创造最佳的治疗时间，尽量做到市、县和乡三级保健的同质化管理，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-12月和2020年1-12月出生入围属舟山妇幼保健院管辖区域的二县二区(普陀区、定海区、嵊泗县和岱山县)的1822例高危儿作为研究对象。纳入标准：(1)胎龄<37周。(2)出生体质量<2 500 g。(3)出生Apgar评分为0～5分，双胎及多胎。(4)新生儿期有颅内出血及中枢神经系统感染等。(5)重症黄疸及新生儿血清总胆红素≥20mg/dL(即核黄疸)或ABO溶血症患儿。(6)生后4月龄内患过严重疾病，如化脑、颅内出血和缺血缺氧性脑病等。(7)试管婴儿。(8)母亲妊娠期曾患糖尿病、妊高症、甲亢和肝肾等疾病。(9)有医学指征的剖宫产。(10)家长发现4月龄内婴儿运动发育可疑者。(11)患儿家属知情同意并自愿参与。排除标准：存在明确的先天遗传代谢性疾病；存在明确先天基因缺陷性疾病；孕母末次月经日期不明确者；临床资料不全者；拒绝接受GMs评估技术者。根据出生时间，将2018年1-12月出生的874例高危儿作为对照组，其中男392例，女482例，矫正年龄0～20周，其中早产儿出生体质量正常182例，早产儿低出生体重儿143例，足月小样儿64例，新生儿窒息73例，颅内出血25例，缺血缺氧性脑病42例，严重感染60例，重度黄疸222例，顽固性低血糖49例，试管婴儿14例，采用常规高危儿随访模式；2020年1-12月出生的948例高危儿作为观察组，其中男419例，女529例，矫正年龄0～20周，其中早产儿出生体质量正常194例，早产儿低出生体重儿162例，足月小样儿70例，新生儿窒息70例，颅内出血30例，缺血缺氧性脑病52例，严重感染73例，重度黄疸229例，顽固性低血糖52例，试管婴儿16例，在对照组基础上嵌入GMs超早期评估技术。2组高危儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规的高危儿随访模式。即各县区(一二级)儿童保健机构负责本辖区的高危儿基本信息的收集和建档，并根据婴儿的高危因素、体格发育指标、临床表现及DST和INFANIB等筛查技术，提供常规的早期发展指导和催诊，发现异常者或疑难者转诊至本院(三级)儿童保健机构。

1.2.2观察组 在对照组的基础上嵌入GMs超早期评估技术。2019年为本研究预试验阶段：我院开展高危儿的现场直接GMs评估，遇到疑难病例远程会诊邀请上海复旦儿科医院得出评估结果，通过GMs评估结果给出指导意见，做好高危儿神经运动发育超早期筛查和干预康复保健工作[7]，并将前期的预试验成果总结汇总，申请立项，为后续的顺利开展做好准备工作。

1.2.2.1制定相关制度与流程 (1)制定《舟山市高危儿神经运动发育超早期筛查三级网络管理实施方案》，成立高危儿三级网络管理中心，明确职责及筛查流程。(2)规范建档：为确保基本信息收集的完整，要求各县区所有儿保高危儿门诊记录父母基本信息、家族史及母亲本次妊娠患病情况；患儿出生史、新生儿疾病筛查情况、新生儿期患病情况和高危因素；每次随访时喂养情况、体格测量和基本体检信息、实验室检查和辅助检查等信息。(3)规范基层的催诊，防止失访：所有基层高危儿门诊按建档资料的不同等级做好高危儿催诊工作，包括低危早产儿出院后至矫正6月龄内每1～2月龄随访1次，矫正7～12月龄内每2个月随访1次，矫正12月龄后至少每半年随访1次；高危早产儿出院后至矫正1月龄内每2周随访1次，矫正1～6月龄内每月随访1次，矫正7～12月龄内每2月龄随访1次，矫正13～24月龄第3个月随访1次，矫正24月龄后每半年随访1次，具体操作时根据随访结果酌情增减随访次数。

1.2.2.2GMS的培训 (1)高危儿周龄的计算法。(2)扭动阶段和不安阶段的划分及定义。(3)拍摄录相所需要的要求，包括患儿的体位、着衣、记录时间和记录程序。(4)录像的上传。(5)GMS评估方法：分全身运动当场直接评估法和全身运动录像评估法2种，二县二区采用录像法，本部院区采用当场直接评估法。(6)GMs评判标准[8]：采用视觉Gestalt知觉对其进行评估。扭动阶段评判标准：正常扭动运动即为N，可疑即为P(单调性全身运动)，异常即为CS(痉挛-同步性)和Ch(混乱性全身运动)；不安运动阶段评判标准：正常即为NF(正常不安运动)，可疑即为F+-(偶发性不安运动)，异常即为F-(不安运动缺乏)。评定结果纳入原则：有多次GMs记录时以48周后最后1次评估结果为准，仅1次GMs评估时则直接以此次结果为准。

1.2.2.3实施方法 在原有的基础上强化基层高危儿的健康教育，做好GMs评估阶段选择，各县区儿保科高危儿门诊规范拍摄剪切有效的GMs录像视频，并通过网络及时安全上传到我院儿保科，联系GMs评估异常者转诊至本院区进一步随访并进行早期干预。

1.3观察指标 观察2组高危儿的转诊率及早筛异检率并进行比较。(1)高危儿转诊率=实转数/应转数×100%。(2)早筛异检率=早筛异常数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例、百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组高危儿转诊率及早筛异检率比较 见表1。

表1 2组高危儿转诊率及早筛异检率比较 例

3 讨论

3.1高危儿超早期筛查的意义 随着我国围生医学技术的快速发展和新生儿危重症监护救治水平的不断提高，高危儿的存活率显著提升，但各种高危因素的存在，均会导致存活的新生儿神经运动发育落后或异常，给患儿的未来生活带来严重的影响，也给社会和家庭造成沉重的经济负担[9]。基于高危儿致障的康复效果主要取决于能否得到早期正确诊断和早期及时有效的干预，GMs的引进和本土化为高危儿的超早期鉴别诊断提供了科学可靠的临床依据，为神经运动发育异常的患儿赢得了最佳诊断和干预的黄金时间。

3.2在高危儿随访中嵌入GMs超早期评估技术可提高海岛地区高危儿的转诊率和早筛异检率 诸多学者[10-12]对高危儿的系统管理模式及早期干预做了大量的研究工作后表明，GMs在儿童保健领域中的效果是显著的。本研究结果显示，观察组转诊率及早筛异检率均优于对照组(P<0.05)，表明在高危儿随访中嵌入GMs超早期评估技术可提高海岛地区高危儿的转诊率和早筛异检率。原因分析：(1)课题组人员对二县二区的儿童保健人员高危儿专业技术进行了培训，在以往基础上更加规范了基层高危门诊建档、强化了无失访的催诊，拍摄规范的GMs超早期评估技术视频并上传，三级妇幼保健院区对管辖区域内的服务对象做好远程的网络指导、跟进和告知，对疑难案例请上海复旦医院专家的网络会诊。(2)由于我市的交通性质限制了高危儿的会诊和转诊，加之2020年疫情来袭，使就医更加受限，运用原有高危儿随访嵌入GMs，解决了交通不便利的困难。(3)研究过程中我院GMs超早期评估技术评估员对于各种原因不能现场来访的患儿可启动远程会诊，给出诊断结果或康复训练的对应建议，有转诊条件的传唤来院完成二次或三次的直接现场评估，运用原有高危儿随访嵌入GMs超早期评估技术提高了舟山地区高危儿随访的质量，为可疑发育障碍高危儿制定合理的康复干预计划赢取超早期的康复干预时间提供了一定的基础。

综上所述，在高危儿随访中嵌入GMs超早期评估技术可提高海岛地区高危儿的转诊率和早筛异检率，为可疑的发育障碍患儿制定合理的康复干预计划赢得最佳的黄金干预时间。