基于CiteSpace的国内非计划性拔管护理研究热点的可视化分析

赵庆 姜武佳 周莉萍 许超丽 陈屹 郁新

(南京医科大学附属无锡人民医院肝胆外科，江苏 无锡 214023)

管路安全是患者安全的重要内容之一，2019年中国医院协会[1]将提升管路安全列入《患者十大安全目标》之一。非计划性拔管是管路安全的最常见问题，包括患者未经医务人员同意自行拔管及医务人员操作不当所致的意外拔管[2]。根据非计划性拔管对患者的危害程度，可将管路类型分为3个等级，常见的管路包括气管插管、经外周穿刺中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)、胃管、导尿管和各种腔隙引流管等[3]。非计划性拔管的发生率较高，国外发生率约为0.5%～14.2%[4]，国内约为0.2%～14.6%[5]，不仅造成患者损伤，增加患者痛苦，甚至可能引发医疗纠纷，危及患者生命安全[6]。护士作为管道安全多学科团队中的重要成员，在预防非计划性拔管中的重要作用已逐渐得到肯定[5]。因此，了解我国非计划性拔管护理研究的发展趋势和研究热点，不仅能提升患者安全，改进护理质量，还能为后续相关研究提供更清晰的研究方向。陈煌等[7]虽然从发文量、期刊与机构等方面分析了我国2006-2016年非计划性拔管的研究现状，但纳入的文献质量参差不齐，采用的统计学方法较为简单，且未对关键词进行分析，难以较好地揭示该领域的前沿进展。CiteSpace是陈超美教授团队研发的一款文献可视化分析软件，能以动态图谱的形式展示某一科学领域的研究热点及前沿趋势[8]。本研究利用CiteSpace软件，分析我国非计划性拔管护理领域的研究现状、聚焦热点和发展趋势，并以知识图谱的形式进行可视化呈现，旨在为开展符合我国国情的管道安全相关研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1数据来源 检索中国知网(CNKI)和万方数据库，以“非计划性拔管/导管脱出/管路滑脱/意外拔管/自行拔管/故意拔管/胃管/导尿管/引流管/PICC/气管插管/鼻肠管”作为主题词进行检索，检索时限从建库至2021年4月6日，文献分类目录选择“医药卫生科技”，学科分类选择“护理”，期刊来源类别限定为核心期刊。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)以非计划性拔管为核心，围绕非计划性拔管的护理研究文献。(2)发表时间从建库至2021年4月6日。排除标准：动物类研究文章及摘要、短评、消息、征文通知与经验总结等非科研类文章。

1.3质量控制 共检索出40 952篇文献，其中CNKI 5 642篇，万方数据库35 310篇，通过阅读文献的标题、摘要和全文进行筛选，最终纳入文献1 395篇。

1.4方法 采用CiteSpace 5.7.R2软件对纳入的文献进行可视化计量分析，将纳入文献的题录信息以Refworks格式导出，以download_txt为文件名储存为纯文本格式，采用CiteSpace 5.7.R2软件中的格式转化器转换成软件可用字段数据后进行可视化呈现。设置年份分区为1年；频次阈值设定为TOP=50；节点类型根据研究目的分次选取关键词(Keyword)、作者(Author)和机构(Institution)，结合专业知识对知识图谱进行解读。采用Excel 2016对文献的年度发表量情况进行统计分析。

2 结果

2.1发文量分布 我国2001年以前年发文量较少，均为个位数，表明该领域的研究已得到相关研究者的关注，但尚未深入挖掘。从2001年开始发文量呈现上升趋势，至2014年达到高峰，发文量为144篇，是2001年的12倍，表明该领域的研究逐渐进入成熟期。2015年以后文章发表情况有所下降。见图1。

2.2发文机构分布 发文量排名前10的研究机构均为高校及其附属医院，表明高校及其附属医院是该领域研究的前沿阵地。以机构为网络节点绘制机构合作的共现视图可发现，部分高校与附属医院之间存在合作，但是大多数机构间合作较分散，大多是孤立的点，缺少多中心的合作。机构合作可视化图谱，见图1。

2.3发文作者分布 对核心作者进行合作网络知识图谱分析发现，众多作者多为孤立分布，彼此联系不紧密，但也形成了部分小型合作团队，如以喻姣花、陈煌与陈芳等为代表的合作网络。见图1。依据赖普斯定律发文数量的计算公式[9]，非计划性拔管护理领域核心作者应发表文献3篇及以上，共发表论文483篇，占全部研究文献的34.6%。

图1 国内非计划性拔管护理研究发文量、机构合作与作者合作图二维码

2.4研究热点 关键词是文献研究主题的高度概括，关键词出现频率越高越可能成为该领域的研究热点[10]。对所纳入文献的关键词进行共现分析，得到1 614个节点，1 051条连线，网络密度为0.000 8。网络密度较小，说明各关键词间的联系较为分散。按照关键词出现的频次排序，排名前10的关键词依次为：非计划性拔管(47)、护理(16)、导管脱出(14)、气管插管(13)、ICU(11)、重症监护病房(9)、品管圈(8)、并发症(7)、PICC(7)及危险因素(6)。鉴此，进一步对关键词的语义关系进行梳理，将意思相近的关键词进行归类，从而总结国内非计划性拔管护理研究热点主要为：(1)研究场所：主要为ICU。(2)研究对象：主要为气管插管和PICC置管的患者。(3)研究主题：主要为非计划性拔管的干预措施、不良后果和危险因素。

2.5研究方向 关键词聚类可反映该学科的发展规律及新方向[11]。对关键词进行聚类标记共形成15个聚类群。排序前8位的聚类分别为：#0非计划性拔管、#1护理、#2导管脱出、#3 PICC、#4风险评估、#5撤机、#6气管插管与#7导管。见图2。关键词的聚类视图模块指数Q值为0.712 4，同质性指数S值为0.889 5，表明聚类划分显著，且聚类的同质性高度可信[7]。关键词时区图从时间维度上展示知识的演进，能清晰地展示文献的更新和相互影响[12]。国内非计划性拔管护理研究关键词聚类时区图中，2001年之前由于文献较少没有显著的聚类，从2001年开始，研究热点随时间发生变化，从早期聚焦于PICC与气管插管的非计划性拔管逐渐迁移到管道的危险因素、不良后果及干预措施等，研究内容趋于多元化。见图3。关键词突发性节点检测能展示短时间内某一关键词频次突然增加，CiteSpace列表中越靠近下方的研究主题越前沿。我国非计划性拔管护理研究领域的研究前沿随着时间变化处于动态发展中，在各个阶段研究的侧重点不同。见图4。导管脱出最早出现于1992年，随后对气管插管的研究较多，2017年以后，“非计划性拔管”与“重症监护病房”关键词的突变度最大，表明学者更加关注ICU患者的非计划性拔管。

图2 关键词聚类可视化图谱

图3 关键词聚类时区二维码

图4 关键词突现图谱

3 讨论

3.1国内非计划性拔管护理研究的现状分析 本研究仅纳入核心期刊的文献，其所收录的文献具有较高的学术价值和质量，能代表该研究领域的最新成果和最高标准。本研究结果显示：2001-2014年国内非计划性拔管护理研究呈上升趋势，表明该领域的研究不断成熟；自2015年开始发文量有所回落，原因可能与本研究仅选取核心期刊的文献有关。研究机构主要为医科类院校及其附属医院，机构之间的合作力度较弱，地区之间较为分散，只有部分院校与附属医院之间建立了合作。在作者合作方面，作者之间的合作沟通较少，在学术交流和合作上尚不紧密，已形成的小范围研究团体主要局限于研究机构内部合作。此外，核心作者发文量占全部研究文献的34.6%，尚未达到文献总数的一半，表明该领域尚未形成核心群体及优势研究力量。随着国家相关政策的颁布，降低非计划性拔管是提升管路安全与实现患者安全目标的重要内容。提示未来需重视作者与机构之间的合作，加强跨机构与跨地区的合作，开展多中心研究。

3.2国内非计划性拔管护理研究热点和发展趋势 综合分析高频关键词、关键词聚类时区图和关键词突现主题发现，我国非计划性拔管护理研究领域的研究热点主要包括：PICC和气管插管患者的非计划性拔管研究、非计划性拔管的危险因素和风险评估研究与ICU患者的管路安全研究。

3.2.1PICC和气管插管患者的非计划性拔管研究 由图3可见，在研究早期，PICC和气管插管患者的非计划性拔管受到护理学者的关注。PICC为患者提供了一种安全、方便且有效的静脉给药途径，据统计[13]，PICC非计划性拔管的发生率为3.2%～16.3%，颜美琼等[14]构建了《经外周穿刺中心静脉导管(PICC)置管前评估的临床实践指南》，形成包含置管护士、环境与设备、患者评估、导管选择、穿刺技术与穿刺部位及知情同意6个方面、共31项推荐意见，对降低PICC非计划性拔管具有指导作用。气管插管是危重症患者复苏抢救与呼吸支持中最常用的人工气道，其发生率约为3.0%～22.1%[16]。气管插管患者一旦发生非计划性拔管，可引起窒息、心律失常和吸人性肺炎等多种严重并发症，其管道安全管理至关重要。天津市护理质控中心[15]制订了预防成人经口气管插管非计划性拔管的护理专家共识，在风险评估、镇静镇痛管理、拔管预防与约束评估等方面提出建议，对促进气管插管的管道安全具有重要参考价值。

3.2.2非计划性拔管的危险因素和风险评估研究 准确识别危险因素与开展风险评估是预防非计划性拔管的关键。建立操作性强及系统化的危险因素评估流程能早期识别高危患者，从源头上减少非计划性拔管的发生率，提高护理质量。《医院导管护理质量评价标准》[16]中明确指出，医院应建立非计划性拔管的风险评估工具。研究[5]表明，管路安全主要受患者、导管、医护人员及管理等多个层面的因素影响。科学敏感的风险评价指标是构建风险评估体系的前提，但目前形成的非计划性拔管风险评估体系选用的评价指标存在较大差异。陈煌等[17]构建了住院患者非计划性拔管风险评估体系，包括患者方面、导管方面和管理方面的评价指标。曾莉等[18]从导管类型和患者意识2个方面评价住院患者非计划性拔管的风险。目前，国内外尚无统一使用的住院患者非计划性拔管风险评价指标体系，国内各家医院主要根据自身情况制订或借鉴其他医院的风险评估工具，评估工具大多通过文献回顾或者经验总结得到，高危临界值的确定大多是基于专家的临床经验，缺乏科学性，难以起到良好的指导防范作用[19]。建议开展多中心及大样本研究，探讨非计划性拔管的风险评估指标与评估工具，并通过实证研究提高评估量表的信效度，从而推动风险评估工具的实践价值与推广普及。

3.2.3ICU患者的管路安全研究 非计划性拔管是ICU最常发生的不良事件[2]。ICU患者的非计划性拔管受患者意识状态、镇静水平、是否机械通气和管道固定等因素影响，谵妄监测与早期活动等措施对预防ICU患者的非计划性拔管具有一定的意义[20]。图3和图4提示，自2013年以来，“重症监护病房”患者的管道安全受到越来越多护理学者的关注，并在2017年相关研究明显增多，原因可能与国内外相关指南的颁布有关。2013年以来，美国[21]、德国[22]、欧洲[23]、苏格兰[24]和中国[25]相继发布了谵妄和镇静镇痛的指南和共识，为ICU管道风险管理与临床实践提供了指导框架。此外，2016年以来，Meta分析成为新的研究手段，表明护理人员开始探讨将最佳证据融入ICU患者的管路安全管理。谷茜等[26]开展了预防ICU经口气管插管非计划性拔管的循证实践，刘云访等[27]总结了ICU气管插管患者非计划性拔管和预防的最佳证据。建议进一步将最佳证据、循证结果和专家共识等建议与我国国情相结合，探讨ICU患者的管路安全策略和护理干预措施，提高患者的生活质量。

3.3国内非计划性拔管护理研究未来发展方向 2016年《护理质量敏感指标》[28]将非计划性拔管作为评价护理质量的敏感指标之一。采取有效的预防策略对提高管路安全和护理质量至关重要，国内护理学者积极探索降低非计划性拔管的防护措施，包括以非计划性拔管的危险因素作为突破点进行重点干预，实施护理部-科护士长-护士长的三级管理体系，设计与研发具有提醒、监测和决策功能的非计划性拔管临床决策支持系统等，均取得了良好成效，可供临床借鉴[29-30]。此外，拔管后的报告与处理需不断完善，《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》[31]与《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》[32]中均指出要健全非计划性拔管等护理不良事件报告制度，提高医疗质量安全不良事件报告率。目前，国内非计划性拔管报告制度与处理尚不完善，主动报告不足。陈柯宇等[29]建议将管道护理系统与护理不良事件上报系统相联动，具有一定的参考价值。其次，护理管理者可采用非惩罚性报告制度，提高临床护士主动上报的积极性。

本研究利用CiteSpace软件，阐明了国内非计划性拔管护理研究的现状、热点聚焦及发展趋势，结果表明，目前国内非计划性拔管护理研究的研究机构及作者之间的合作力度较小，需进一步加强跨地域的作者和机构合作，开展该领域的多中心研究。研究热点主要聚焦于PICC和气管插管患者的非计划性拔管研究、非计划性拔管的危险因素和风险评估研究及ICU患者的管路安全研究。此外，非计划性拔管的预防策略与报告制度有待进一步探讨。由于本研究数据涵盖量不够全面，具有一定局限性，未来可结合国外相关研究成果做深入分析，以更加全面地展示该领域的研究轨迹和研究趋势。