自体造血干细胞移植患者护理评估体系的构建

冯丽娜 贺瑾 冯莉霞 刘金嫚 朱晓萌 孙莎莎

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

自体造血干细胞移植是NCCN指南推荐的治疗复发或难治性恶性淋巴瘤的有效方法，可以提高治疗效果，减少复发[1]。在自体造血干细胞移植过程中，患者可能面临生理、心理、饮食等诸多问题，严重影响其生活质量，甚至可能由于严重并发症导致死亡[2-3]。从事移植治疗的护士在移植评估、干预和教育方面发挥着至关重要的作用[4]，移植护理比许多其他严重疾病更为复杂，护理评估是护理程序的基础，全面的护理评估及针对性护理干预对于移植患者快速康复尤为重要。目前关于造血干细胞移植患者综合评估的研究较少[2,5-6]，包括斯坦福移植综合心理社会评估、老年综合评估的应用，这些评估多与医疗相关，涉及移植护理评估的内容和结果较少，且目前临床亦缺乏科学系统的护理问题评估工具。本研究拟通过德尔菲法构建自体造血干细胞移植患者护理评估体系，为移植患者护理评估及制定个性化干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 研究小组由8名成员组成，包括2名血液肿瘤护理管理者，6名护理骨干(其中3名肿瘤专科护士，1名护理硕士)，均具有扎实的自体造血干细胞移植相关的理论知识与工作经验。研究小组的主要任务为：确定研究主题，编制专家咨询问卷，遴选函询专家，对专家意见进行整理和分析讨论。

1.2初拟指标体系

1.2.1理论框架 奥马哈问题分类系统是一个护理问题评估系统，是护理人员全面评估患者、及时发现护理问题的有效工具。本研究以奥马哈问题分类系统为基本框架结构，一级指标为环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域4个，二级指标基于奥马哈问题分类系统的42个具体护理问题，三级指标基于奥马哈问题分类系统的336个危险因素。

1.2.2自体造血干细胞移植患者主要护理问题 通过国内外文献研究(PubMed、CINAHL、Medline、EBSCO、万方数据库、中国知网等数据库检索)、30例临床病例资料回顾、15名临床医护人员调查等方法，总结自体造血干细胞移植患者的主要护理问题。增加了移植准备、骨髓功能、移植后并发症、随访和复发监测等二级指标，删除了一些与此疾病不相关的指标，如怀孕、产后、育儿等。添加了口干、手足麻木、味觉改变、色素沉着、血栓等三级指标条目。初步构建成以奥马哈问题分类系统为框架的自体造血干细胞移植患者护理评估体系。

1.3拟定专家咨询问卷 专家咨询问卷共包括4部分：(1)致专家信，包括研究背景、研究意义、奥马哈分类系统介绍及填表说明。(2)评估体系正文评价，包含1级指标4个，2级指标38个，3级指标137个，专家对各项指标进行重要性赋值，分为5个等级：非常重要、很重要、比较重要、一般、不重要，分别赋值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，各项指标后留有空白，进一步了解专家的意见和建议。(3)专家一般资料。(4)专家自评为主的专家判熟悉程度和判断依据。

1.4遴选咨询专家 根据Delphi法选择15～50名专家进行咨询[7]。专家纳入标准为：(1)具有10年以上移植护理经验/管理经验。(2)本科以上学历。(3)中级及以上职称。(4)自愿参加。

1.5专家咨询 2020年5-6月，采用电子邮件的方式进行2轮咨询。第1轮函询结束后，由研究小组对专家意见进行统计分析和条目修订，形成第2轮问卷。第2轮函询后，专家意见基本达成一致后结束函询，经过进一步修订，形成评估体系。指标的筛选原则：根据变异系数<0.25，重要性赋值均数>3.5为筛选条件，再结合2轮专家意见，经小组讨论后，对各项指标进行删除和修改。

1.6统计学方法 应用SPSS 19.0进行统计分析，对专家的一般情况进行描述性分析，计算专家积极系数、专家权威程度、重要性赋值均数、变异系数、专家意见协调程度，并进行肯德尔和谐系数显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。根据专家咨询结果的平均值计算指标权重，乘积法计算组合权重。

2 结果

2.1专家一般情况 共选取来自北京、天津、福建、湖北、河北 5个地区的多家三级甲等医院15名专家。平均年龄(42.87±7.07)岁，<40岁6人(40%)，≥40岁9人(60%)；肿瘤临床工作年限(18.80±9.59)年，10～20 年8人(53.3%)，≥20年7人(46.7%)；本科学历11人(73.3%)，硕士及以上学历4人(26.7%)；中级职称7人(46.7%)，高级职称8人(53.3%)；血液肿瘤医疗领域3人(20.0%)，血液肿瘤护理领域12人(80.0%)。

2.2专家积极性 本研究历经2轮专家咨询，有效问卷回收率分别为100%、93.3%，第1轮8名专家、第2轮3名专家提出意见，专家参与积极性较高。

2.3专家权威程度 专家权威系数(Cr)由专家对问题的判断依据(Ca)和专家对问题的熟悉程度(Cs)决定。Cr=(Cs+Ca)/2，两轮专家权威系数分别为0.90、0.89。通常认为Cr≥0.7即为好的Delphi专家函询，本研究专家权威程度较高。

2.4专家意见集中程度 专家意见集中程度由重要性赋值均数表现。第1轮函询，一级指标在4.5分以上，二级指标在3.00～5.00分；三级指标在3.27～5.00分，根据筛选标准进行指标的删除。第2轮函询所有指标重要性赋值均数均>3.5分。

2.5专家意见协调程度 专家意见协调程度使用变异系数(CV)、协调系数(W)、协调系数检验来表示，W在0.5左右波动，P≤0.05表示专家意见较一致。第1轮函询，一级指标CV均<0.25，二级指标CV在0.00～0.37，三级指标CV在0.00～0.34，根据筛选标准进行指标的删除。第1轮函询中，二级、三级指标W分别为0.510、0.424；第2轮函询中，二级、三级指标W分别为0.337、0.322。2轮函询后指标协调系数检验均P<0.01。

2.6专家咨询结果 第1轮函询后，研究团队根据专家意见，删除了15个指标，增加3项指标，并调整2项指标。第2轮函询后，删除1项指标，最终形成包括4项一级指标、35项二级指标及125项三级指标的护理评估体系。一级指标涵盖“环境”“社会心理”“生理”和“健康相关行为”4个领域，与奥马哈问题分类系统一致。环境领域包括4项二级指标，从权重来看，“卫生”和“收入”权重值较高(0.279 8、0.275 7)；心理社会领域包括7项二级指标，“准备水平”权重值最高(0.162 3)，其次是“照顾”(0.159 9)和“心理健康”(0.155 1)；生理领域包括16项二级指标，“移植并发症”和“中心静脉导管维护”权重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)；健康相关行为领域包括8项二级指标，“感染预防”权重值最高(0.131 9)，其次是“用药方案”(0.130 0)、“随访及复发监测”(0.128 1)。见表1。

表1 自体造血干细胞移植患者护理评估体系

续表1 自体造血干细胞移植患者护理评估体系

3 讨论

3.1德尔菲专家咨询结果的可靠性 专家的选择对于研究结果的可靠性非常重要。为保证客观性和代表性，本研究选择了来自5个不同省市多家医院且具有丰富移植经验的专家，能够从临床实用性角度去进行指标的判断，并且提出了科学有用的建议。2轮专家咨询有效问卷回收率分别为100%和93.75%，建议比例分别为50%和20%，表明专家们对研究的热情度较高。判断系数、熟悉系数和权威系数分别为0.914、0.871和0.893，表明该研究具有较高的权威性。各项指标的Kendall一致性系数范围为0.3～0.5，本研究两轮结果分别为0.424、0.322，且具有统计学意义，说明护理评估体系的结果具有一定可靠性。

3.2护理评估体系重点内容分析

3.2.1环境领域 包括4项二级指标，“卫生”和“收入”的权重值较高(0.279 8、0.275 7)。造血干细胞移植需要高度专业化的精细护理，虽然自体造血干细胞移植比异基因移植费用低，但对于大多数患者来说，费用仍然无法承受[8-9]。高昂的移植费用、并发症治疗费用以及各种自费药品，给患者和家属带来沉重的经济负担，因此，经济评估对于造血干细胞移植患者制定最佳治疗和护理计划是非常必要的。卫生在移植患者的治疗和康复中起着重要作用，包括生活环境、食物储存/处理和环境中的过敏源。卫生管理可以减少免疫功能低下移植患者的环境相关感染，移植护士应加强环境指标的考核，改善患者具体的医疗相关环境问题，促进患者康复。

3.2.2社会心理领域 包括7项二级指标，“准备水平”权重值最高(0.162 3)，其次是“照顾”(0.159 9)。社会心理评估是造血干细胞移植的一个重要方面，斯坦福移植综合心理社会评估(SIPAT)包括对移植过程的知识和理解、社会支持系统水平准备和心理稳定等评估[5]，本研究以SIPAT为基础增加“准备水平”二级指标，包括移植意愿低、移植知识和理解不足2项三级指标，这些指标可能会影响患者治疗信心、依从性和治疗效果。另外移植治疗的特殊性和高标准导致患者在身体、心理和社会方面受到多重限制，必须依赖于更高水平的照护[10-11]，因此“照料”是社会心理领域的另一个重要指标，照料者应为患者提供全方位身心支持，照料质量可能会影响社会心理健康。

3.2.3生理领域 包括口腔健康、认知、疼痛等16项二级指标。“移植并发症”和“中心静脉导管维护”权重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)。移植并发症包括感染、免疫功能恢复异常和出血性膀胱炎。大多数接受大剂量化疗和造血干细胞移植的患者会出现感染相关并发症，感染发生率35%～92.3%，以发热为主要症状[12]。虽然利妥昔单抗时代自体造血干细胞移植后出血性膀胱炎发生率低，但其死亡风险高，必须高度重视其预判[13]。移植患者需要植入中心静脉导管(CVCs)便于静脉给药，而CVCs可能会导致许多导管相关问题，如感染、血栓形成、堵塞、滑脱等，继而影响患者的治疗，因此，CVCs的评估对于治疗的顺利进行至关重要。骨髓功能是否恢复是移植患者康复的关键因素，动态监测骨髓功能对预测并发症和临床结局具有重要意义。因此，临床护士应重点评估移植并发症、中心静脉导管、骨髓功能等生理领域。

3.2.4健康行为领域 包括8项二级指标，“感染预防”权重值最高(0.131 9)，其次是“用药方案”(0.130 0)、“随访和复发监测”(0.128 1)。感染是移植患者最主要的并发症，有文献报道感染并发症药物预防指南，但未涉及行为预防[14]，根据临床经验和专家共识，“预防感染”指标包括服用抗生素、去除龋齿等感染源、低微生物饮食、坐浴、漱口等。移植患者用药方案复杂，涉及大剂量化疗、利尿剂、止吐剂等多种药物，药物依从性和副作用是护理评估的重点，其可能影响临床结局。虽然自体造血干细胞移植可以提高淋巴瘤患者生存率，但移植后亦可能存在疾病进展、继发性癌症、感染等问题，随访和复发监测极为重要。NCCN 指南及中国专家的共识均强调，随访和复发监测是造血干细胞移植患者康复期的重要内容[15-16]。因此，临床护士应评估并帮助患者培养积极的健康行为，促进移植快速康复。

综上所述，本研究所构建的自体造血干细胞移植患者护理评估体系科学合理，内容广泛，能够为移植患者护理问题的评估及进一步制定个性化护理计划提供依据，促进移植患者优质护理服务的提升。但仍存在一定的局限性：一是研究结果可能受到专家人数和主观意识的影响，二是考虑到移植护理的复杂性和专业性，指标内容还存在诸多不完善之处，移植特异性指标有限且不确定，三是信度和效度未经验证，可能影响系统的推广应用。在未来的研究中，有必要根据围移植期的不同阶段，进一步修订和完善评估体系的指标，并对其信效度进行评估。