重症创伤患者发生谵妄的危险因素分析

陆玉梅 周晓玲 王东丽 邵小燕 丁磊 徐婉清 王美兰

(1.南通大学附属南通第三医院，江苏 南通 226001；2.南通大学医学院，江苏 南通 226001)

谵妄在ICU患者中非常常见，有研究[1]显示，在接受机械通气的重症患者中，谵妄的发生率高达60%～80%。谵妄严重影响患者预后，延长住院时间，增加病死率和认知功能障碍的发生率[2]。了解谵妄发生的危险因素对尽早发现和治疗谵妄，改善谵妄患者预后非常重要。重症患者谵妄的发生与既往健康状况、本次急性疾病以及医源性的环境因素相关，高龄(>65岁)、酗酒史、痴呆病史、高血压、吸烟；缺氧、脓毒症、代谢和电解质紊乱、心肺功能不全；镇痛镇静药物的使用和制动等，都是谵妄发生的危险因素[3]。既往研究都集中在行机械通气的危重症患者和外科术后患者，关于重症创伤患者发生谵妄危险因素的研究较少。本研究以我科收治的重症创伤患者为研究对象，回顾性分析重症创伤患者发生谵妄的危险因素，为预防和尽早发现该类患者的谵妄提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2016年6月-2020年6月南通大学附属南通第三医院重症医学科的重症创伤患者为研究对象。纳入标准：(1)创伤严重度评分(injury severity score, ISS)[4]>16分。(2)年龄>18岁。(3)非创伤性脑外伤。(4)格拉斯哥昏迷评分≥8分。排除标准：(1)既往有精神病病史或认知障碍病史。(2)听力和(或)视力丧失的患者。(3)入院24 h内死亡或病例资料不全的患者。共收治2 131例重症患者，其中重症创伤患者273例，占总收治患者数的12.8%。根据入选及排除标准，本研究共纳入195例患者，排除78例患者(其中，ISS评分<16分的13例；年龄<18岁的2例；格拉斯哥昏迷评分<8分的33例；既往有精神病病史或认知障碍病史的1例；听力和(或)视力丧失的2例；入院24 h内死亡或病例资料不全的27例)。

1.2研究工具

1.2.1患者的一般情况 (1)患者基本情况，包括性别、年龄、受伤机制、高血压病史和酗酒史等。(2)患者病情及相关治疗情况，包括：入科时急性生理学和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分，里士满躁动-镇静(richmond agitation-sedation scale，RASS)评分、机械通气的比例和使用镇痛镇静药物的比例。我们选取2位高年资临床护士充分学习APACHE Ⅱ评分和RASS评分，2位护士的一致性为0.905(P<0.001)。

1.2.2重症监护谵妄筛查量表(intensive care delirium screening checklist,ICDSC) 该量表由刘尚昆等[5]于2010年对其进行了翻译、修订和信效度检验，形成了中文版ICDSC，诊断谵妄域值为≥ 4分时，其敏感度和特异度分别为0.97和0.83。该量表包含8项症状指标即意识水平改变、注意缺损、定向能力障碍、错觉、精神运动型兴奋或迟钝、不恰当言语或心情、睡眠紊乱、症状波动。由护士对患者进行评价，每个症状发生及得分为1分[6]。同样的，选取2位高年资临床护士在充分学习谵妄筛查量表后，分别对入选患者进行评分，评分过程中，2位护士对相互之间的评分不知情，2位护士的一致性为0.911(P<0.001)。

1.3资料收集 对本组临床资料进行分析，将重症监护谵妄筛查量表评分≥4分的患者诊断为谵妄，按照是否发生谵妄将患者分为非谵妄组和谵妄组，在前期充分的文献调研的基础上，我们发现综合ICU患者中发生谵妄的危险因素包括年龄、受伤机制、既往酗酒、病情危重程度及镇静镇痛药物使用等[7-8]。

2 结果

2.12组患者基本情况 见表1。

表1 2组患者基本情况比较 n(%)

2.22组患者病情及相关治疗情况比较 见表2。

表2 2组患者病情及相关治疗情况比较 n(%)

2.3重症创伤患者发生谵妄的危险因素分析 非条件逻辑回归分析显示：年龄、APACHE Ⅱ评分、RASS评分、机械通气、镇痛药物、镇静药物6个变量与谵妄的发生存在相关性。见表3。

表3 重症创伤患者发生谵妄的危险因素分析

3 讨论

3.1谵妄在重症创伤患者中的发生率 谵妄作为一种一过性的意识混乱状态，在ICU中十分常见。在本研究中，重症创伤患者谵妄的发生率为23.6%，与既往研究中ICU患者谵妄的发生率为36%左右[9-10]相比，本研究中谵妄发生率较低的原因可能与研究对象不同有关，即与ICU患者相比，创伤患者的年龄一般较轻，本研究中，患者的平均年龄为(47.8±28.3)岁，既往基础疾病较少(高血压患者占12.3%)，所以创伤患者发生谵妄的风险较一般ICU患者低。

3.2护士对谵妄的评估和预防十分重要 谵妄的发生将严重影响患者的预后，导致患者的住院时间延长，增加住院费用，甚至导致病死率的增高[11]。谵妄发生的机制尚不完全清楚，既往研究表明：谵妄的发生和患者的胆碱能突触损伤及乙酰胆碱障碍有关，同时与血浆色氨酸、酪氨酸、多巴胺等的浓度的改变有关[12]，此外，脓毒症等疾病也可破坏血脑屏障和脑血流，活化内皮细胞导致谵妄的发生[13]，所以，目前尚不能从谵妄发生的病理生理学机制出发治疗谵妄，谵妄的临床表现存在多样性，按照临床表现分类，谵妄科分为：兴奋型、混合型及抑制型[14]。临床上早期诊断存在一定的困难，了解患者发生谵妄的危险因素，护士在谵妄评估和预防中发挥重要作用，对预防和早期发现谵妄十分重要[15]。

3.3重症创伤患者谵妄的发生的危险因素 既往研究[1，3，5]常以机械通气的危重症患者和外科术后患者为研究对象，关于重症创伤患者发生谵妄危险因素的研究较少，重症创伤患者作为特殊的群体，谵妄的发生有其自身的特点。本研究以我科收治的重症创伤患者为研究对象，回顾性分析重症创伤患者发生谵妄的危险因素，结果表明患者的APACHE Ⅱ评分和RASS评分与发生谵妄的相关性最高。一项纳入了33项研究[16]成果的荟萃分析表明：代谢性酸中毒及存在多脏器功能衰竭患者的谵妄发生率较高，这与我们的研究结果一致，本研究中，APACHE Ⅱ评分越高的患者，谵妄的发生率也越高。在一项以髋关节术后患者为研究对象的临床研究中，术后使用丙泊酚镇静，患者具有较高的谵妄发生率(33.0%)，且患者谵妄的持续时间较长[17]。另一项临床观察性研究探讨了心脏手术患者术后使用咪达唑仑与谵妄发生的关系。该研究共纳入了122例需要非急诊冠状动脉疾病或心脏瓣膜病手术的患者，77.9% 的患者术后接受了咪达唑仑镇静。结果表明每使用1 mg咪达唑仑，患者谵妄的发生率增加7%～8%[18]。这些研究均表明，在一定程度上，丙泊酚及米达唑仑等镇静药物的使用将增加谵妄的发生，在本研究中，使用RASS评分来综合反映镇静药物的使用量，结果表明镇静程度越深，患者的谵妄发生率就越高。

综上所述，年龄、APACHE Ⅱ评分、RASS评分、机械通气及镇痛镇静药物的使用是重症创伤患者发生谵妄的危险因素。护士在临床工作中，应对存在上述危险因素的重症创伤患者采取相关干预措施，特别要重视高龄病危患者谵妄的预防，谨慎使用镇静剂，减少谵妄的发生，从而改善患者的预后。