联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案的构建与应用研究

周红艳 闫林平 李艳蕊 左岩 闫灵君 王明月

(1.石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2.张家口市第五医院，河北 张家口 075000)

全球人口结构的改变，老龄化趋势的进展，骨质疏松发病率呈逐年上升趋势，致使脆性骨折的发病率不断攀升。我国每年100万个发生髋部的个体中，老年人占比达50%[1]。世界数据预测，截止到2050年，全球发生髋部骨折个体将达到630万[2]。老年髋部骨折具有致残率高、致死率高、住院时间长和医疗费用支出多等特点，给医疗卫生事业带来巨大挑战。老年人群身体各项机能趋于衰退，且多数个体处于多病共存状态，其骨折愈合需要更长时间[3-4]，因此，在患者离开医院后，开展合理且有针对性随访工作是十分必要的。骨折联络服务是国际骨质疏松基金会(international osteoporosis foundation,IOF)在2012年提出的预防或减少脆性骨折患者发生二次骨折的一种管理模式，具体为通过护理专家对出院后骨折患者随访、风险评估、提供治疗与护理服务，识别纳入患者并根据指南进行初步治疗，提升患者治疗依从性。骨折联络员通常由骨科护理人员担任，通过了解骨折患者需求提供支持与帮助[5]，帮助患者了解评估和持续治疗的必要性。既往研究，已经向我们展示了骨折联络员在脆性骨折中扮演的重要角色[6-8]，肯定了在骨科患者中开展出院后随访的优势和意义[9-10]，但关于老年髋部骨折患者出院后随访并未形成统一可借鉴的规范，因此，本研究构建了联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案，并将其应用于临床实践，取得了一定的成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年8月-2021年1月在石家庄市第三医院关节一病区及创伤二病区住院的114例老年髋部骨折患者作为研究对象，按照组间基本特征具有可比性原则确定关节1病区患者纳入观察组，创伤2病区患者纳入对照组。纳入标准：(1)年龄60～80岁。(2)根据临床表现及影像学检查确诊为髋部骨折并以手术为主要治疗方式的患者。(3)具有良好沟通交流与理解能力。(4)患者或其主要照顾者会使用智能手机，有微信号。(5)了解本研究内容、目的和意义，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他严重心、脑、肾等重要脏器严重病变或恶性肿瘤者。(2)存在失语、认知障碍或精神疾病者。(3)病理性骨折、多发性骨折、假体周围骨折。本研究经医院伦理委员会审批同意(伦理号：2020年科研伦理审批第024号)，干预过程中充分依从各项医学伦理原则。干预过程中，观察组3例患者因个人原因退出本研究，对照组1例患者在完成2次随访后失去联系，无法继续完成后续研究。因此，最终符合研究要求的患者，观察组与对照组各55例。其中观察组男33例，女22例，平均年龄(68.73±8.42)岁，股骨颈骨折29例，股骨转子间骨折17例，股骨转子下骨折9例，住院时间(14.28±3.67)d；对照组男35例，女20例，平均年龄(67.01±9.23)岁，股骨颈骨折28例，股骨转子间骨折17例，股骨转子下骨折10例，住院时间(15.19±4.37)d。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案的构建

1.2.1.1成立方案研究小组，实施专家访谈 (1)团队成员包括骨科专科护士4名、骨科医师2名、老年科医师2名、康复治疗师2名。(2)邀请国内15名骨科医护专家进行线上或线下访谈，在征求专家同意后通过录音记录访谈内容，每次访谈时间为30～60 min。医护专家的纳入标准为：(1)从事骨折患者诊疗、护理、康复和管理工作年限≥10年。(2)副主任及以上职称。访谈结束后，骨科护士对访谈内容进行分析和转录，以明确“联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案”(以下简称“方案”)的各项主题和大体框架。

1.2.1.2文献检索和质量评价 使用中国知网、维普中文数据库、万方数据库、Medline、Pubmed、Cochrane Library等文献数据库进行检索，检索时间设定为2010年1月～2020年1月间。中文检索词包括：“老年/老年人/高龄”“髋部骨折/股骨颈骨折/股骨转子间骨折/股骨转子下骨折”“随访/延续护理/延伸护理”“精准护理/精准随访”。英文检索词包括：“elderly”“hip fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/subtrochanteric fracture”“followúup/continued care/extended care/full care”“precision care/precision follow up”。在浏览文献摘要或全文后，2名骨科循证护士依据独立互盲原则对文献进行质量评价，若2人之间存在分歧，则由第3名骨科循证护士介入仲裁，决定文献的纳入与否。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心研发的不同类型研究质量评价工具进行文献质量评价[11]。

1.2.1.3构建初步方案，编制函询问卷 对纳入文献进行全文阅读、整理和归纳，以小组讨论形式确立“方案”初稿。根据“方案”初稿制订电子版专家函询问卷，函询问卷包括前言、问卷主体、专家基本情况和附录，具体内容描述如下：(1)前言部分介绍本研究目的、内容、背景以及问卷填写的注意事项。(2)问卷主体包括老年髋部骨折患者精准随访方案的各级指标，评阅专家采用Likert 5级评分法对各项指标的重要性和可行性进行评价，其中1～5分分别表示“非常不重要～非常重要”或“非常不可行～非常可行”，若专家对该项指标描述有不同意见，可通过“意见修改栏”表述自身观点。(3)专家基本情况包括专家年龄、性别、职称、学历、骨专科工作年限、专家判断依据和熟悉程度。(4)附录包括函询问卷涉及的参考文献以及特殊内容的标注说明。

1.2.1.4确定函询专家，实施在线函询 函询专家纳入标准：(1)从事老年髋部骨折患者的诊疗、护理、康复和管理工作，在该领域的工作年限≥10年。(2)本科及以上学历。(3)副高及以上职称。(4)在骨专科学术领域具有一定权威性，科研背景良好；(5)知晓本研究内容、目的和意义，并自愿参与。本研究实施2轮Delphi 专家咨询，通过电子邮件或微信向专家发放和回收函询问卷。问卷填写的限定时间为2周，2次专家咨询的间隔为8周。最终完成2轮咨询则专家共26名，分别来自湖南、河南、山西、北京和广州5个地区，平均年龄(43.25±8.54)，其中男性8名(30.8%)，女性18名(69.2%)；专科平均工作年限为(17.95±7.29)年；博士学历5名(19.2%)，硕士学历7名(26.9%)，本科学历14名(53.8%)。各级指标纳入标准：重要性和可行性赋值均数均≥3.5且变异系数≤0.25[12]。

结合专家函询意见及征集患者意见，最终形成的《方案》包括联络员准入、随访频率、随访方式、随访评估和随访指导5个部分，涉及24项具体内容，见表1。

表1 联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案

1.2.2联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案的应用

1.2.2.1对照组 采取常规的随访方式，在患者出院时、出院后1周、1个月、3个月和6个月各随访1次，随访方式为电话随访。随访过程中从生理、心理、社会和认知等方面评估患者，了解患者当前疑惑，纠正患者错误的疾病认知及功能锻炼方式，给予患者相应的健康指导。

1.2.2.2观察组 按照联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案进行随访。(1)依照随访联络员的准入标准和资质确定随访护士人选，对参与随访的联络护士进行为期1周的培训，内容包括此次研究的目的、《方案》的主要内容、各项评估量表使用方法、功能锻炼及健康宣教具体内容、随访和沟通技巧。培训结束后对联络护士进行理论及实践考核，综合成绩≥95分为合格，考核不合格者继续培训直至合格。成立随访联络小组，成员包含老年髋部脆性骨折专家医师1名、心理医师1名、康复师1名、护理人员4名(护士长1名、责任护士2名、心理科护士1名)。随访过程中，随访联络员要充分发挥“联络者”角色，对患者进行全面针对性的评估，评估完成后根据患者现存的健康问题，邀请相应专家为患者制定最佳的解决方案，若患者出院后存在心理或功能康复问题时，随访联络员可为患者预约心理医生或康复师进行线上或线下指导。若存在如高血压、糖尿病等其他学科问题可邀请相应学科医生进行线上会诊，若线上随访不能解决患者当前的健康问题时，可为患者预约线下门诊随访和评估，充分发挥多学科团队协作，以确保患者的健康问题得到专业的解答。(2)由培训后的联络员进行对出院患者进行随访。在患者出院时、出院后1周、1个月、3个月和6个月各随访1次；采用电话、微信(语音或视频)、电子邮件等线上随访或门诊复检等线下随访方式进行随访；内容包括患者术后疼痛评估，患肢肌力评估、髋关节功能评估、营养与睡眠状况评估、自理能力评估、居住环境评估、肢体功能锻炼指导、跌倒预防宣教、心理评估等。根据患者评估结果提供专业治疗与护理服务，若患者出现不适或并发症时可随时联系随访联络员以获取应对方案。

1.3评价指标

1.3.1负性认知加工偏向问卷(negative cognitive processing bias questionnaire，NCPBQ) NCPBQ由张睿于2015 年编制，2018年闫晓钒等对其进行修订，并验证了问卷在军人群体中的良好信效度[13-14]。此问卷包含3个维度16个条目，其中条目3和10为测谎项，条目16为态度自评项。本研究最终以具有实际意义的13个条目得分进行两组比较。条目采用Likert 4级评分法，1～4分对应“完全不符合～完全符合”。总量表得分范围为13～52分，得分越高表示负性认知越强烈。周滢等[15]将NCPBQ应用于老年群体，得出问卷的Cronbach′s α系数为0.894，重测信度为0.916，信效度良好，适用于老年髋部骨折患者的测评工作。

1.3.2老年慢性疾病患者健康赋权量表(health empowerment scale for elderly patients with chronic disease) 老年慢性疾病患者健康赋权量表是2017年由杨阳等[16]编制，适用于测量老年慢病者的健康赋权水平。该量表包括责任信念、获取支持、增长知识、参与治疗及重建自我5个维度，分别包含4、6、6、5和5个条目，共计26个条目。量表中各条目采用Likert 5级计分法，1～5分分别对应“非常不同意～非常同意”5个层次。此量表总得分范围为26～130分，得分越高说明患者健康赋权水平越好。量表的Cronbach′s α值为0.927，折半信度为0.824，信效度良好。

1.3.3人工全髋关节疗效评分量表(harris hip score) Harris评分量表是1969年Harris结合Shephed和Larson方案[17]制订的一种评估髋关节功能的评分量表，其内部一致性信度α系数0.70，重测Pearson相关系数0.91，信效度良好[18]，且具有简单、实用的优点，被学者广泛应用于髋部骨折保守治疗、髋关节置换、髋部手术术后功能恢复评价中[19]。此量表包含四项评分内容，分别是疼痛、功能、关节活动度和畸形，总分为100分，得分越高说明髋关节功能恢复越好。

2 结果

2.1干预后2组患者的负性认知情况比较 表2。

表2 干预后2组患者的负性认知情况比较(分，

2.2干预后2组患者的健康赋权得分比较 见表3。

表3 干预后2组患者的健康赋权得分比较(分，

2.3干预后2组患者的髋关节疗效评分比较 见表4。

表4 干预后2组患者的髋关节疗效评分比较(分，

3 讨论

3.1联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案具有科学性和合理性 髋部骨折作为应激事件，严重影响着老年患者的生活质量，患者无法完全恢复至骨折前状态，二次骨折的发生概率增加，给患者造成了一定的身心负担，因此，多数患者表示出院后希望获得医护人员的专业评估和指导，以满足其肢体功能锻炼、饮食药物相关知识和并发症预防知识的需求，部分患者甚至希望出院后有专业医护人员提供上门医疗服务[20]。本研究构建老年髋部骨折患者精准随访方案以随访联络员为主导，充分发挥多学科团队协作，以确保患者的健康问题得到专业的解答。“方案”的构建征集了患者及专家的双方意见，既满足了患者需求的基础，又充分汲取了专家们丰富的临床经验；此外，我们在基于循证的基础之上检索和浏览了大量文献，提高了“方案”的全面性和适用性。因此，联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案是科学合理的，可以应用于临床实践。

3.2联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案具有良好的临床实用性 老年髋部骨折患者精准随访方案的开展以随访联络员为主导，通过系统全面的随访评估和多学科团队协作共同为出院后的老年髋部骨折患者保驾护航，以提高医疗服务质量，促进医疗护理服务的延续性，既往研究[21-23]已经向我们充分展示了骨科护士作为“联络员”所展现出的充分优势，肯定了他们在髋部骨折患者管理中的价值。本研究将基于联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案应用于临床实践，结果显示该“方案”的开展可降低患者的负性认知，提高患者的健康赋权能力，加速髋关节功能恢复(P均<0.05)，具有积极意义和临床实用性。出现此结果主要与此随访方案内容相关：(1)“方案”中的联络员是经过筛选及培训考核，学历、职称、专业经验、沟通能力、评判性思维等综合素质均高于一般护理人员。(2)随访采用线上、线下模式，结合现代信息化发展，方式多样，可满足各类人群需求。(3)髋部骨折患者术后出院仍需要漫长的功能锻炼，但由于活动受限、知识匮乏、自理能力下降、恢复时间长、经济负担等原因导致患者产生负性心理，健康水平低[24-25]，本“方案”针对髋部骨折患者出院后特点制定随访评估的主要内容和随访指导的方式，主张随访过程中关注患者的身心感受和安全，根据患者为其提供有针对性的心理指导和健康教育，并通过多学科力量聚力于解决患者的健康问题，在此过程中，患者遇到问题能得到及时解决，不仅提升患者责任信念，增长康复知识，调动治疗积极性，同时在此过程中能够从被动接受转为主动参与，重建康复自信，减轻心理负担，提升健康指数。(4)髋部骨折患者均为老年人，可结合实际情况制作科普微视频及大字体健康宣教三折页，方便患者获取疾病护理及康复知识。(5)随访后结合老年患者生理机能减退、容易遗忘、小心谨慎特点，可通过微信定期、定时、多次精准推送健康宣教内容，满足老年患者对疾病的健康需求。另外，患者遇到问题能通过随访联络员寻求帮助，并参与自身康复管理，患者健康意识、健康赋权水平、髋关节功能康复均有所提升，这也进一步展示了“方案”在临床实践中的实用性。

综上所述，以联络员主导的老年髋部骨折患者精准随访方案的应用有效降低了患者的负性认知水平，增强了患者的健康赋权能力，加快了髋关节功能恢复速度，值得在临床推广和应用。关于此“方案”的进一步成效，有待后续研究进行探讨。