癌症患者自我效能评估工具的系统评价

王爱梅 章新琼 王婷婷 张洪辉

(安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230032)

基金项目：安徽高校省级自然科学研究重点项目(编号：KJ2019A0237)

作者简介：王爱梅(1995-)，女，山东临沂，硕士，研究方向：肿瘤护理

通信作者：章新琼，E-mail：hixqzhang@163.com

据最新统计数据显示，2020年全球癌症报告显示，肺癌的新发人数为220万，死亡人数为180万，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。癌症作为一项重大的生活应激事件，其诊断、治疗和生存都对患者的身心健康构成巨大的挑战，随之有关癌症患者自我效能的研究逐步兴起。自我效能作为一种积极的心理资源，在促进健康行为和慢病管理等方面发挥着重要的作用[2-3]。Bandura[4]将自我效能定义为一个人在特定情况下执行特定行为能力的信心。研究[5-7]表明，高自我效能水平的癌症患者能够更积极地选择健康的生活方式，适应疾病的特殊状况，克服焦虑、恐惧等负性情绪，改善生活质量。目前，癌症患者自我效能水平大多通过自我报告问卷或量表来进行评估，现有的问卷或量表种类众多，质量层次不齐，对试验结论可靠性值得思考，研究者如何在众多量表中快速、有效选择合适评价工具是迫切需要解决的问题。为了帮助研究者科学开发或有效选择研究工具，多位具有国际多学科研究背景的专家提出了基于共识选择健康测量工具的标准(COSMIN)[8]，其目标是促进评估健康结局测评工具的科学性、有效性及保证测评工具的质量，使测评工具标准化。因此，本研究采用COSMIN方法筛选出高质量的评估工具，以期为临床医务工作者及研究者在评估癌症患者自我效能过程中选择合适的测量工具提供参考依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文主题词以“癌症”或“癌肿”“自我效能”“评估工具”或“问卷”或“量表”“测量”或“心理评估”，在中国知网、维普、万方、CBM中检索；英文主题词以“cancer”or“neoplasm”or“carcinoma”or“tumor”“Self-efficacy”“Assessment tools”or“Questionnaires”or“Instrument”or“Scale”“Assessment”or“Measurement”，在PubMed、Web of science、Elesvier、Wiley、Springer数据库进行检索，检索时限为建库至2021年2月。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究对象为癌症患者(年龄≥18岁)。(2)研究结果为测量癌症患者的自我效能水平。(3)研究开发或验证的问卷/量表描述至少1条COSMIN清单的测量特性。(4)测量工具类型为自评式。

1.2.2排除标准 (1)对癌症以外的其他慢性疾病的自我效能进行测量。(2)未能获取全文的文献。(3)非中文或英文文献。

1.3文献筛选过程 由2名经过严格培训并系统学习和掌握有关COSMIN评价标准的研究者，依据文献纳入和排除标准独立筛选文献，交叉核对，如果出现意见分歧，则通过讨论达成一致意见或由第3位研究者协商解决，阅读全文进行资料提取，数据提取遵循患者报告结局测量工具(PROM)的COSMIN清单。

1.4研究工具 本研究采用2018版的COSMIN评价手册[9]对癌症患者自我效能评估工具进行评价。

1.4.1COSMIN偏倚风险清单 该清单主要是对评估工具测量属性的方法学质量进行评价，包括10个模块，分别是量表的研发、内部一致性、稳定性、测量误差、内容效度、结构效度、跨文化效度/测量不变性、效标效度、假设检验、反应度。每个研究在评估方法学质量时使用相应的COSMIN方框，没有必要评估该清单所有方框，只评估研究中存在的心理学测量特性即可。评价结果分为：非常好、充分、不确定、不充分4个等级，根据“最差分数原则”，所有评价结果的最低分数作为该研究的总分[10-11]。

1.4.2评估工具的测量性能评估 在对评估工具研究的方法学质量评估后，我们对其特性根据Terwee[12]的质量标准进行评估。评估标准包括8项内容，分别是结构效度、内部一致性、稳定性、测量误差、假设检验、跨文化效度/测量不变性、效标效度和反应度。每项内容结果被评为“+”充分、“-”不充分和“?”不确定。

1.4.3对证据进行总结，并对证据的质量进行分级 在评估纳入研究的方法学质量和测量特性之后，整合每个研究工具的评价结果，最后根据GRADE方法对每个工具的证据进行分级[12]。汇总每个研究的测量性能结果，如果每个测量工具中“+”“-”“?”占比在75%以上，则将其总结为充分“+”不足“-”不确定“?”或不一致“±”。

证据质量分为高、中、低或极低。每个研究的测量性质的证据等级最初被定为“高”，根据以下因素逐步降级：(1)研究的方法学质量/偏倚风险。(2)不一致性。(3)不精确性。(4)结果的间接性。本研究总共分为三步：(1)对内容效度良好的10个标准进行评分。(2)定性总结。(3)对证据质量进行评分。

2 结果

2.1文献的筛选流程及结果 共检索出1 789篇文献，经Notexpress剔除重复文献793篇，通过阅读标题和摘要剔除不相关的文献775篇，对剩余文献依据纳入和排除标准进行全文阅读，最终纳入文献16篇。此过程由2名研究者独立筛选文献，交叉核对，如果出现意见分歧，则通过讨论达成一致意见或由第3位研究者协商解决。文献筛选流程,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入测量工具的特征 提取每个研究中测量工具的详细信息，包括测量工具名称及缩写、作者、年份、国家、样本量、研究人群、年龄、测量工具的维度、条目及评分标准。数据详细信息，见表1。纳入测量工具的研究方法学质量及测量特性评价，见表2。(扫描二维码见表1和表2)

测量工具特征及评价结果二维码

2.3纳入测量工具评价结果的合成与证据等级 本研究采用GRADE方法对纳入研究的证据进行分级。钱会娟[13]、Yuan等[15]使用的中文版健康促进策略是Lev[18]翻译版，因此将3项研究结果进行汇总，测量工具内部一致性及假设检验评价为充分，但由于其仅给出因子数量和因子负荷，对其计算的具体方法没有详细阐明，因此，其结构效度评为不确定，证据等级降为中。Heitzman等[23]、Emine[26]、Maaidah等[28]的3项研究是基于Thomas[19]编制的“癌症行为清单”(the cancer behavior inventory，CBI)翻译为不同版本，因此将其结果进行汇总，结构效度、内部一致性及假设检验均为充分，因此证据等级为高。汪和美等[14]使用的中文版癌症自我效能评估量表(the strategies used by people to promote health ，SUPPH)的结构效度、内部一致性及假设检验为充分，因此证据等级为高。其余测量工具因某些测量属性存在缺陷，证据质量都被迫降级，具体的证据等级汇总结果，见表3。

表3 量表测量特征的证据等级

3 讨论

本系统评价共纳入了16项研究，包含11种癌症患者自我效能的评估工具，没有一项完整的报告了COSMIN方法学质量分析的10项测量特性，所有纳入的评估工具中至少有1个或多个测量特性的标准被评价为不确定或没有报告，标准不确定的原因与方法学质量报告中缺乏细节的描述有关，这也反映了工具开发者对其编制步骤及测量特性知识的缺乏。因此，在推荐测量工具使用前，有必要对其测量特性进行评估。

3.1评价测量工具的方法学质量及测量特性

3.1.1内容效度 COSMIN标准最注重内容效度的测量属性[29]，它是指测量工具的内容在多大程度上能够反映被测构念，评价标准包括相关性、全面性和可理解性。在本研究中，只有5项研究[14,21,24-25,27]内容效度评价为充分，其采用半结构化访谈及专家咨询对量表内容效度进行验证，其他研究由于在内容的开发和验证中没有涉及目标人群或对研究方法的细节描述不够充分而被迫降级。因此，在今后量表研发过程中需要对内容效度的评分标准(如测量目的、待测概念的理解、目标人群的选择、数据收集、面试者资历、面试指南、录音及转录过程、数据分析、饱和度和样本大小等)进行充分描述。

3.1.2内部一致性和结构效度 内部一致性在一定程度上取决于结构效度的可接受性，因此，在评价内部一致性之前需要事先验证测量工具结构是否合适，结构效度保证了自我效能量表得分能够充分反映量表的维度，而内部一致性则保证了量表各条目的相关性。内部一致性采用Cronbach′s α系数进行评估，3项研究[15,18,25]由于只给出了总量表的Cronbach′s α系数，因此方法学质量评价为不确定。在评价结构效度时，本文纳入的研究中只有3项[15,23,27]研究采用验证性因子分析，其余均采用探索性因子分析，方法学质量被评价为充分；2项研究[17,25]因纳入的样本量不足条目数的5倍，被评为“不充分”。因此，在今后的研究中，除了计算总量表的Cronbach′s α系数，也需要对其分量表内部一致性指标充分描述；同时，要保证样本量充足；最后，建议量表开发者在评价结构效度时广泛使用验证性因子分析。

3.1.3假设检验 通过假设检验的方法对构念效度进行评价，8项研究[14,18-20,23,26-28]方法学质量评价为“充分”，主要是通过验证该量表与其他量表的相关性来证实假设检验的成立。

3.1.4稳定性 稳定性[10]是指在外界条件相同的情况下，重复测量量表得分的一致程度，评分标准采用类内相关系数(ICC)或加权Kappa系数，6项研究[16-18,25-26,28]重测信度方法学质量评价为“不确定”，主要是对研究具体时间间隔及测试的外界条件没有充分说明。

3.1.5效标效度、跨文化效度及反应度 本研究纳入的16项研究均未对测量工具的效标效度、跨文化效度、反应度进行阐述。效标效度指量表得分反应金标准的程度，尽管缩短版测评工具的原始版本被认为是自我报告工具的金标准，但仍有学者坚持认为，专家的临床意见亦可作为金标准[30]，在今后进行效标效度检验时可借鉴此建议。跨文化效度[10]是指翻译后的量表与原量表的相似程度，分析量表在相似人群测量特征不变性是验证跨文化效度的关键步骤，有利于推进量表在不同人群的广泛应用。反应度[11]是测量问题在一段时间内检查重大变化的能力，它需要进行纵向研究，使用自我效能量表的纵向观察或干预研究可能是解决这一测量特性的有效方法。

3.2整合测量工具的证据等级 本研究纳入的11种测评工具中，4项研究[13,16-17,20]因方法学质量评分为低、测量特性没有呈现具体数值原因而被迫降级为“中”，4项研究[21-22,24,27]由于具体方法学没有阐述、样本量没有达到量表构建的标准被降为“低”，1项研究[25]在量表构建过程中方法学及具体数值都没有详细描述，因此被评为“极低”，量表质量的高低取决于开发者在研发过程中对方法学及测量属性的具体理解。

综上所述，本系统评价的结果有助于临床医务人员和研究者选择合适的测量工具来评估癌症患者的自我效能水平。根据COSMIN的评价标准，汪和美[14]等翻译的“中文版癌症自我效能评估量表”(SUPPH)和Thomas[19]研发的“癌症行为清单”(CBI)证据质量高，因此推荐使用。此外，研究者建议在今后研究中，应注重内容效度的测量特性，在测量内部一致性之前先验证其结构效度，同时需对跨文化效度、测量误差、效标效度和反应性等测量特征进行充分描述。遵循COSMIN基础开发有效、可靠的自我效能量表，为癌症患者的自我效能评估提供参考依据。