折顶手法复位夹板外固定与手法闭合复位克氏针联合弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨远端双骨折的比较研究

袁荣霞，赵纯，谢正虎，江继君

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

尺桡骨远端双骨折是儿童常见损伤，其发生率仅次于儿童肱骨髁上骨折，多表现为横断形骨折，且骨折端向背侧或桡侧重叠移位[1]。儿童尺桡骨远端双骨折的治疗方法较多，然而内固定手术治疗需要再次手术取出内固定物，手法治疗存在复位困难等问题。为了探讨儿童尺桡骨远端双骨折的最佳疗法，我们分别采用折顶手法复位夹板外固定与手法闭合复位克氏针联合弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨远端双骨折，并对2种疗法的临床疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料纳入研究的患儿共192例，均为2016年6月至2020年6月在四川省骨科医院门诊或住院治疗的患儿。男170例，女22例。年龄1～15岁，中位数10岁。左侧86例，右侧106例。受伤至治疗时间12 h至6 d，中位数1 d。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①闭合性损伤；②符合《中医病证诊断疗效标准》中尺桡骨干双骨折的诊断标准[2]；③骨折位于尺桡骨远端2～3 cm；④横断形骨折，骨折端有重叠移位；⑤年龄1～15岁；⑥骨折时间<7 d；⑦患儿或其监护人知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并颅脑损伤或外伤性腹腔脏器破裂出血者；③合并其他部位骨折者；④合并其他影响关节功能恢复疾病者；⑤合并严重内科疾病不能耐受手术者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患儿随机分为外固定组和内固定组，外固定组采用折顶手法复位夹板外固定治疗，内固定组采用手法闭合复位克氏针联合弹性髓内钉内固定治疗。

2.2 治疗方法

2.2.1外固定组 治疗前评估患儿的病情及疼痛耐受程度，对骨折移位程度严重或疼痛耐受度较低者在麻醉状态下行手法复位，其余患儿均在无麻醉状态下复位。①将患儿前臂置于旋前位。两助手分别握持患肢腕部及肘部，术者两手拇指指腹分别置于骨折远、近端，作对向挤压，纠正侧方移位。术者用两手拇指指腹将骨折远端推向近端，嘱助手握持患肢腕部向上端提骨折远端，根据骨折移位方向使骨折断端向掌侧或背侧加大成角；术者两手拇指感觉骨折远、近端骨皮质对顶后，嘱两助手适度用力进行对抗牵引，术者同时用其余手指环抱反折骨折端，纠正重叠移位。②将患儿前臂置于中立位。助手维持复位状态，术者两手拇指置于尺桡骨背侧中间位置、其余手指置于掌侧，两手适度用力将尺骨与桡骨间隙分开至最大限度，恢复前臂骨间膜的紧张度。维持复位状态，先用棉垫包绕前臂，再根据骨折类型放置压垫，最后用夹板固定[3]。前臂中立位，屈肘90°，用三角巾悬挂6周。第1至第2周：抬高患肢，局部常规冰敷，密切观察患肢末端血液循环情况；指导患儿轻度屈伸指间关节，并练习分指、并指动作。第3至第6周：指导患儿增加手指屈伸活动度，并练习握拳、抬手、耸肩等动作。嘱患儿家属定期带患儿来院复查，根据骨折愈合情况练习腕关节屈伸、旋转等活动。

2.2.2内固定组 采用全身麻醉，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。术者在助手辅助下，通过旋转、折顶等手法闭合复位骨折端，在C形臂X线机透视状态下观察复位效果。维持复位状态，于患肢腕关节桡背侧经皮置入1～2枚直径为1.5 mm的克氏针固定桡骨骨折端，透视确定桡骨骨折端复位及固定情况良好后，将克氏针针尾折弯留于皮外。于尺骨近端外侧切一长约0.5 cm的切口，选取合适直径的弹性髓内钉固定尺骨骨折端，透视确定尺骨骨折端复位及固定情况良好后，将弹性髓内钉钉尾剪断埋于皮下。术后前臂中立位，屈肘90°，用石膏外固定3～4周。术后6～8周根据桡骨骨折愈合情况，拔除克氏针。术后 6～10个月，根据尺骨骨折愈合情况，拔除弹性髓内钉。术后功能锻炼时间及方法与外固定组相同。

2.3 疗效评价方法记录并比较2组患儿的骨折愈合时间。采用Anderson前臂骨折疗效评价标准[4]评价临床疗效：优，骨折愈合，肘或腕关节屈伸功能丢失<10%，前臂旋转功能丢失<25%；良，骨折愈合，肘或腕关节屈伸功能丢失<20%，前臂旋转功能丢失<50%；可，骨折愈合，肘或腕关节屈伸功能丢失>30%，前臂旋转功能丢失>50%；差，骨折畸形愈合或不愈合，前臂运动功能丧失。

2.4 数据统计方法采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计分析。2组患儿性别的比较采用χ2检验，年龄、骨折愈合时间的组间比较采用t检验，临床疗效的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果外固定组96例，内固定组96例。2组患儿基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组尺桡骨远端双骨折患儿基线资料

3.2 疗效评价结果所有患儿均获随访，随访时间 3～4个月，中位数3.5个月。外固定组骨折愈合时间(30.40±2.10)d，内固定组骨折愈合时间(31.92±2.25)d；2组患儿骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(t=0.824，P=0.172)。末次随访时，2组患儿临床疗效比较，差异无统计学意义(Z=-1.698，P=0.089)，见表2。典型病例X线片见图1、图2。

图1 儿童尺桡骨远端双骨折折顶手法复位夹板外固定治疗前后X线片

图2 儿童尺桡骨远端双骨折手法闭合复位克氏针联合弹性髓内钉内固定手术前后X线片

表2 2组尺桡骨远端双骨折患儿临床疗效 单位：例

4 讨 论

儿童尺桡骨远端双骨折的治疗，主要目的是恢复骨折部位的正常解剖结构、改善前臂的运动功能[5]。目前儿童尺桡骨远端双骨折尚无统一的治疗方法，手术治疗虽然可以获得良好复位效果，但存在手术风险，且需再次手术取出内固定物；非手术治疗虽然创伤较小，但不容易维持复位效果[6]。

弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨骨折，可通过小切口置入内固定物，不容易损伤骨折端骨膜；而且弹性髓内钉具有“三点支撑”的特点，固定强度高，可以防止骨折端移位[7]。弹性髓内钉内固定术后，应根据骨折端骨痂生长情况进行合理功能锻炼，促进患肢功能恢复[8-9]；但应注意避免过早进行锻炼造成骨折再移位、过晚进行锻炼造成肌肉萎缩或组织粘连[10-11]。

手法复位夹板外固定治疗儿童前臂骨折，一般情况下无需麻醉，在门诊即可完成治疗，且治疗费用低于手术治疗，有利于临床推广应用[12]。然而手法复位夹板外固定对术者的手法技术要求较高，且复位后需要患儿多次来院进行X线检查，观察骨折端复位及骨折愈合情况。我们通过前期研究发现，采用折顶手法复位儿童尺桡骨双骨折时，可将折顶角度加大至70°左右，并争取一次性复位成功，避免反复复位造成不必要的损伤[13]。此外，手法复位治疗儿童尺桡骨双骨折，还应注意捏挤分骨，恢复前臂骨间膜的紧张度，防止骨折再移位[14-15]。

儿童尺桡骨远端双骨折的治疗目标，除了良好复位，还应注意恢复前臂的旋转功能[16]。在手法复位夹板固定后，应注意观察患肢末端血液循环情况，及时调整夹板固定的松紧度[17]。前臂双骨折若有成角畸形，容易影响前臂的旋转功能，因此夹板固定期间应每隔1周左右入院复查1次，了解骨折移位情况，并根据移位程度采取相应措施[18-19]。骨折再移位的原因较多，早期移位与肢体肿胀消退后未及时调整夹板固定松紧度、压垫放置位置不正确、患儿手部动作不当等有关，中期移位与患儿手部活动量增加、在骨折端有移位趋势时未进行纠正等有关，后期移位与患儿治疗依从性降低、手部活动范围增加等有关[20-21]。为了防止骨折再移位，应注意根据骨折类型合理放置压垫，并灵活调整压垫的位置；还应注意加强健康教育，指导患儿家属密切观察夹板固定情况、使其掌握正确功能锻炼方法，避免患儿手部过早进行旋转等动作[22-26]。

本研究结果显示，折顶手法复位夹板外固定与手法闭合复位克氏针联合弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨远端双骨折，均有助于骨折早期愈合，且两者的临床疗效相当。