腰椎间盘突出症中医证候与Pfirrmann分级的关系探讨

桑廷瑞，王想福，李晨旭，叶丙霖，陈伟国，张万乾，杨焕莹，郑刚，张超，张晶博

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

MRI在腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的诊断方面具有较高的应用价值。而基于MRI的Pfirrmann分级体系，能直观、全面地反映腰椎间盘的退变程度[1]。中医学将LDH归属于“腰痛”“痹病”“腰腿痛”“经筋病”等范畴[2]。国内研究者针对LDH的中医证候和Pfirrmann分级进行了研究，发现二者存在一定的关联。探讨LDH中医证候与Pfirrmann分级的关系，对于LDH的临床诊断和治疗都有积极作用。为此，本文对LDH中医证候与Pfirrmann分级的关系进行了探讨，现总结报告如下。

1 LDH中医证候和Pfirrmann分级概述

1.1 LDH中医证候中医学对LDH病因、病机的认识有着悠久的历史，而不同医家对该病的病因、病机有着不同的观点。《黄帝内经》中记载的腰痛病因包括“肾虚、外邪、寒湿、内伤、瘀血、时令”。《诸病源候论》指出，腰痛的类型包括“肾虚腰痛、风寒腰痛、劳役腰痛、坠堕腰痛、寒湿腰痛”，并指出肾虚为腰痛之本，风寒、劳役、坠堕、寒湿为直接致病因素。《丹溪治法心要》指出，腰痛的病因包括“肾虚、瘀血、湿热、痰积、闪挫”，并认为肾虚是其中的主要因素。《医学心悟》云：“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也。肾虚,其本也。”现代医家对于LDH的病因、病机也有新的认识。黄锦芳等[3-4]认为，“寒、湿、瘀、虚”为LDH的主要病因。洪炳杰等[5]认为，将病位与病性结合的辨证方式，有助于简化LDH的临床辨证分型。不同医家对于LDH病因、病机的不同观点，也导致该病的辨证分型尚无统一标准。1994年，国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将LDH的中医证候分为血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证4种类型[6]。该标准也是目前临床应用最为广泛的LDH中医辨证分型标准[7-9]。

1.2 Pfirrmann分级Pfirrmann等[10]于2001年基于MRI建立的Pfirrmann分级体系，根据腰椎间盘的矢状位T2加权图像，将椎间盘退变程度分为5级：Ⅰ级，椎间盘结构均匀、呈亮白色，髓核与纤维环边界清晰，信号强度高于或等于脑脊液，椎间盘高度正常[图1(1)]；Ⅱ级，椎间盘结构不均匀或有水平带，髓核与纤维环边界清晰，信号强度高于或等于脑脊液，椎间盘高度正常[图1(2)]；Ⅲ级，椎间盘结构不均匀、呈灰色，髓核与纤维环边界不清晰，中等信号，椎间盘高度正常至略有下降[图1(3)]；Ⅳ级，椎间盘结构不均匀、呈灰色至黑色，髓核与纤维环边界消失，信号强度中等至低信号，椎间盘高度正常至中度下降[图1(4)]；Ⅴ级，椎间盘结构不均匀、呈黑色，髓核与纤维环边界消失，低信号，椎间盘塌陷[图1(5)]。

图1 不同Pfirrmann分级的腰椎间盘退变MRI图片

2 LDH中医证候与Pfirrmann分级的关系

2.1 LDH血瘀证与Pfirrmann分级《医略十三篇》曰：“气阳而血阴，血不独生，赖气以生之，气无所附，赖血以附之。”可见，气与血有阴阳相随，相互滋生，相互依存的关系。气对于血，有着温煦、化生、推动和固摄的作用；而血对于气，则有濡养、运载的作用[11]。人体感受外邪后，气机受阻，血必会因失去阳气的温煦推动而化生瘀血，阻滞局部经络，形成血瘀证。血瘀证以局部刺痛为主要表现，且疼痛位置相对固定；舌质青紫或紫暗，有时可见瘀斑、瘀点，脉弦或沉涩。胡君等[12]对31例外伤导致的LDH血瘀证患者腰椎MRI的分析表明，血瘀证患者椎间盘髓核内的含水量无明显降低，椎间盘轻度退变，Pfirrmann分级多为Ⅰ级。彭斯伟等[13]的研究表明，PfirrmannⅠ、Ⅱ级LDH患者以中青年居多，且多为腰部劳累、闪挫或扭伤所致，直腿抬高试验及憋气挺腹试验均为阴性，疼痛多以局部腰痛为主，压痛点较为明确，无下肢放射痛等症状，其中医证候多符合血瘀证表现。从以上研究来看，LDH血瘀证的Pfirrmann分级多为Ⅰ、Ⅱ级。

2.2 LDH寒湿证、湿热证与Pfirrmann分级《素问·太阴阳明论》曰：“阳受风邪，阴受湿气，伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。”湿邪黏滞重浊，常与风、寒、暑、热等邪气相兼为患[14]。《素问·痹论篇》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”湿邪侵袭人体，邪气入里后极易发生寒化或热化，从而引发不同的病证：素体虚寒者，湿邪从阴化寒，转化为以阴寒为主的寒湿证；素体阳热壮盛者，湿邪从阳化热，多转化为湿热证[15]。寒湿证主要表现为腰腿部冷痛重着，遇寒加重、得温则减，身体沉重、翻身困难，重着感昼轻夜重；舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦缓或沉紧。湿热证主要表现为腰部灼痛，气温较高或腰部受热后疼痛加剧，患者多喜凉恶热，小便混浊黄赤；舌苔黄腻，脉弦数或濡数。彭斯伟等[13]的研究发现，PfirrmannⅢ级患者中医辨证多为寒湿证和湿热证，患者除了有腰腿疼痛等LDH的典型症状以外，还有外邪侵袭的表现。胡君等[16]在研究LDH寒湿证和湿热证的病理变化时发现，患者的椎间盘呈中度退变(PfirrmannⅡ、Ⅲ级)，退变的椎间盘髓核中可观察到纤维软骨变性或透明组织。综合以上研究，我们认为LDH寒湿证、湿热证的Pfirrmann分级多为Ⅱ、Ⅲ级。

2.3 LDH肝肾亏虚证与Pfirrmann分级《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝……肝主筋，肾主骨。”筋骨健康既需要肝肾精血津液的充养，又需要肝肾阳气的温煦[17]。在先天，肝肾共同起源于先天生殖之精；在后天，肝肾共同受肾所藏的先后天之精的充养。故肝肾两脏具有盛则同盛，亏则均亏的特点。肝肾亏虚证分为肝肾阳虚证和肝肾阴虚证。肝肾阳虚证主要表现为腰部冷痛，畏寒喜暖，遇冷加重，神疲乏力等；舌质胖淡，脉细或沉、无力。肝肾阴虚证主要表现为腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，颧红潮热，五心烦热，常感口苦咽干等；舌红少苔，脉弦细而数。吴晓飞[18]研究发现，LDH肝肾亏虚证多见于老年人，椎间盘退变主要表现为椎间盘高度丢失，信号强度明显降低；作者认为，长期的肝肾亏虚导致患者气血津液耗伤严重，最终使椎间盘失去濡养而萎缩。李德魁等[19]通过研究发现，LDH肝肾亏虚证患者的Pfirrmann分级以Ⅲ、Ⅳ级居多，且年龄普遍较大，病程相对较长。张花[20]的研究也发现，LDH肝肾亏虚证患者以老年人居多，且多由上述其他证候发展而来，病程大多较长，病变椎间盘多伴有纤维环破裂，椎间盘退变程度较血瘀证、寒湿证、湿热证更为严重，多为PfirrmannⅣ、Ⅴ级。基于以上研究，我们认为LDH肝肾亏虚证的Pfirrmann分级多为Ⅳ、Ⅴ级。

3 小 结

LDH中医证候与Pfirrmann分级存在一定的对应关系，血瘀证的Pfirrmann分级多为Ⅰ、Ⅱ级，寒湿证和湿热证的Pfirrmann分级多为Ⅱ、Ⅲ级，肝肾亏虚证的Pfirrmann分级多为Ⅳ、Ⅴ级。目前LDH的辨证分型缺乏统一标准，加之有关LDH中医证候与Pfirrmann分级关系的研究较少，今后应在规范LDH辨证分型标准的基础上，通过研究进一步明确二者的关系，为LDH的诊断和治疗提供新的思路。