下瘀血汤灌肠联合穴位贴敷治疗阿片药物相关性便秘疗效观察*

施荣伟，张 廷，陆为民，谷 雨

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

阿片类镇痛药被广泛用于中重度疼痛的治疗，尤多用于对晚期肿瘤患者癌痛的长期控制。阿片类药物相关性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是较为多见的不良反应［1-2］。OIC患者具有排便困难、次数减少、常伴有腹痛、腹胀及食欲不振等症状，且与用药时间及剂量呈正相关，甚至可导致肠梗阻，严重影响患者的生存质量［3］。本研究运用下瘀血汤灌肠联合穴位敷贴治疗OIC，临床疗效较好，现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017 年12 月至2019 年12月在南京中医药大学附属医院就诊OIC 住院患者60 例，运用随机数字表法分为观察组与对照组各30 例。观察组中男16 例，女14 例；年龄28～90岁，平均（64.60±14.04）岁；病程23～80天，平均（52.52±14.19）天。对照组中男15 例，女15 例；年龄46～85岁，平均（63.10±10.93）岁；病程23～97 天，平均（49.60±17.84）天。两组患者年龄、性别、病程等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合便秘中西医诊断标准［4-6］者；2）年龄≥18岁；3）正在使用且仅使用阿片药物治疗癌痛的恶性肿瘤患者；3）明确在使用阿片药物之后才出现便秘症状，且上述症状存在时间≥1周，且预计生存期超过3个月者；4）同意接受本研究并能按时随访者。

1.3 排除标准排除：1）因肠道器质性病变而引起便秘者，如肠梗阻等；2）合并有其他脏器严重疾病者；3）身体或精神状况差，无法执行研究方案者；4）妊娠或哺乳期女性；5）确有酒精或药物滥用病史者；6）对研究药物或其成分过敏者；7）参与其他药物性临床实验研究者。

1.4 治疗方法两组均采用阿片类药物规范化镇痛治疗。对照组予以乳果糖口服溶液（雅培制药公司，国药准字：H20120387；规格：10 g∶5 mL）治疗，每次10 g，每日2 次，早晚餐前空腹口服。观察组予以下瘀血汤保留灌肠。药物组成：制大黄10 g，桃仁15 g，土鳖虫15 g，浓煎至100 mL 保留灌肠，每日1 次，每次30 min。同时将桃仁、制大黄、土鳖虫按3∶2∶3 的质量比研末，加姜汁、饴糖，制成l cm×l cm 的药膏，外敷双侧天枢、大肠俞及神阙穴，胶布固定，每日1 次，每次贴敷留存约2 h。中药灌肠联合穴位贴敷同步进行。两组均治疗14天。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》［7］评价临床疗效。痊愈：排便基本正常，证候积分减少≥95%。显效：排便情况明显改善，证候积分减少≥70%。有效：排便情况有所好转，证候积分减少≥30%。无效：排便情况无明显改善甚至加重，证候积分减少不足30%。

1.5.2 便秘症状评分 采用便秘症状评估表［8］对便秘症状进行评分：评价内容包括排便困难、粪便性状、排便时间、肛门坠胀或排便不尽感等，按轻重程度分为无（0 分）、偶尔（1 分）、时有（2 分）、经常（3分），分数越高说明便秘症状越严重。

1.5.3 生存质量评分 采用根据生存质量量表（patient assessment of constipation-quality of life，PAC-QOL）［9］对患者生活质量进行评价，内容包括生理、心理、担忧度、满意度四个维度，共28 个问题，每题计分1～5 分，共140 分，分值越高，生活质量越差。

1.5.4 不良反应 于治疗结束后1 个月随访不良反应情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 进行统计处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率描述，采用χ2检验或秩和检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组痊愈2 例，显效12 例，有效13 例，无效3 例，总有效率90.0%（27/30）；对照组痊愈0例，显效3例，有效17例，无效10例，总有效率66.7%（20/30）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 便秘症状评分治疗后，观察组排便困难、粪便性状、肛门坠胀或不尽感评分均较治疗前降低（P＜0.05），且排便困难、粪便性状低于对照组（P＜0.05）；对照组便秘症状各项目评分治疗前后无明显变化（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后便秘症状评分比较（±s） 分

表1 两组治疗前后便秘症状评分比较（±s） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后排便困难1.66±0.69 1.26±0.72*△1.56±0.71 1.43±0.71粪便性状1.50±0.61 0.93±0.89*△1.26±0.67 1.16±0.63排便时间1.46±0.61 1.23±0.80 1.26±0.57 1.16±0.52肛门坠胀或不尽感1.76±0.76 1.30±0.69*1.46±0.66 1.30±0.52

2.3 生存质量评分治疗后，两组生存质量评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后生存质量评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后生存质量评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后生存质量评分比较（±s） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后肛门坠胀或不尽感1.76±0.76 1.30±0.69*△1.46±0.66 1.30±0.52排便频率1.60±0.80 0.63±0.98*△1.26±0.62 0.80±0.79**便秘症状总分8.00±3.27 5.36±3.50*△6.83±2.75 5.83±2.58*生存质量评分73.76±30.68 69.46±28.34*△80.00±27.34 75.00±26.46*

2.4 不良反应发生率观察组中有2 例患者发生腹泻，不良反应发生率为6.7%（2/30）；对照组中有1 例患者发生腹泻，不良反应发生率为3.3%（1/30）。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

中医学认为便秘的病机是阴血亏虚、肠道干涩，或气虚推动无力，或气滞、燥热、阴寒、瘀血等实邪内结、肠道不通致大肠传导功能失常［10-12］。恶性肿瘤患者癌毒盘踞、气滞血瘀，加之阿片的燥热之邪久羁，因此阿片药物相关性便秘的基本病机为瘀热互结以致肠腑失却濡润、涩滞不通［13-14］。本研究选取以大黄为君药的经方下瘀血汤，原方由大黄、桃仁、土鳖虫三味药组成，主治产妇瘀阻腹痛，及瘀血阻滞、经水不利、腹中癥块等症。方中大黄具有泻下攻积、凉血解毒、清热泻火、逐瘀通经和利湿退黄等功效。周岱翰认为大黄可“下、破、通、调、安”，主治脏腑气血不调或闭或热毒痰瘀内积，起调和气血、通腑导邪之功［15-16］。桃仁入血分，可行可润，主活血祛瘀润燥。土鳖虫一药，雌虫干燥之体入药，为血肉有情之品，可开血闭、破瘀结、通经络［17］。三药合用，取其导瘀通络清热之功，调和气血之力亦达，符合“久病入络，其血必结”以及“六腑以通为用”的理论［18］。

下瘀血汤具有抗纤维化、抗炎、改善血液流变学等药理作用，与OIC 的肠道微循环障碍、组织缺血缺氧的病理特点相吻合［19-20］。方中大黄久煎后可最大限度降低蒽醌类药物含量；同时采用灌肠及穴位敷贴的方式，对胃肠道刺激小，减少了肠道病变的风险。本研究结果显示，下瘀血汤可以显著缓解OIC 患者的便秘症状，一定程度上恢复肠动力，提高生存质量。与乳果糖相比，下瘀血汤改善排便感觉及增加排便频率的作用更为显著。对放化疗过程中存在胃肠道反应及胃肠功能不全无法口服药物的患者来说，中医外治法具有一定的优势。