微课模式在中医内科临床真实病案教学中的应用*

史佳宁 张振贤※ 曾雪萍 王重卿 陈 敏 黄 瑶 葛文金

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院全科医学科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院教学处，上海 200437）

中医内科临床带教过程中，我们发现医学生步入临床后面临着4 项共性难题：理论衔接临床实践缺乏引导，无法抓住案例的诊疗关键；中医临床辨治及处方化裁能力训练有限；经典条文挖掘不够、理解困难；追踪临床诊疗共识主动性欠缺。中医经典被视为中医学之根基，令临床辨治有据可循。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院全科医学科教学团队长期坚持以“学经典，做临床”为核心的教学方针，始终重视中医经典的学习与传承。故此番基于临床真实病案，进一步丰富教学形式，初步探索一套能激发学生自主性及互助性学习意识，同时提升医学生经典与临床能力的教学方案。

1 研究背景

微课是一种运用信息技术按照认知规律，呈现碎片化学习内容、过程及扩展素材的结构化数字资源。国内已有教育学者给出了“微课”的定义，指时间在10 min以内，有明确的教学目标，内容短小，集中说明一个问题的小课程[1]；是以阐释某一知识点为目标，以短小精悍的在线视频为表现形式，以学习或教学应用为目的的在线教学视频[2]。微课的时间一般在3～5 min 为佳，这是由人注意力集中的最佳有效时间决定的。虽然微视频是微课教学的核心，但微课模式下的教学方式不一定局限于视频格式，根据教学需求也可以音频、PPT、文本形式呈现。“微课”教学模式具备主题鲜明、内容精悍、传播便捷、即看即学等特点，值得衍生推广至中医内科临床教学。

2 实施方案

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院全科医学科教学团队此番以“微课”模式为蓝本，结合微视频、微课件、微文本，采用“预熟悉病例→自主查阅相关文献与经典条文→思考线索布置后再学习→经典教学查房互动→名中医临证学术经验分享→微视频重点与扩展知识强化”为主线的教学方案，融合科室中青年骨干教师及“优才”教师资源，着重强化对学生临床思辨的引导，积极鼓励自主性、互助性学习意识，聚焦中医经典与临证学术经验的探究与传承，以期继续推动经典与临床教学团队建设、提升中医内科临床教学质量。本教学方案旨在令学生掌握中医内科常见病种，培养中医临证思辨能力，增强学生间互助互学意识，鼓励自主挖掘文献、追踪诊疗指南，培养对中医经典的学习兴趣与理解能力，教学实施过程体现分层教学。

2.1 以临床真实病案为引导 临床真实病案永远是最生动的，对真实病案的全程了解、分析、拓展学习会使医学生对该病种留下深刻印象。因此，临床教学必须以真实病案为引导。首先选定符合中医内科学教学大纲、且具有探索价值的临床真实病案。本次教学方案探索中，选定了水肿、胸痹、鼓胀、消渴4 个病种。

2.2 积极鼓励自主性学习 确定病例后要求学生做好前期准备，包括：（1）通读病例、充分熟悉本病案发病、辅检及诊疗过程等信息；（2）主动至床边查看患者，收集想要了解的病史信息及中医四诊信息；（3）自主探索学习，查阅疾病相关文献资料、搜集该病种相关中医经典条文，并在微信群中分享。

2.3 以培养临床思辨能力为目标 在学生完成第一轮自主学习后，教师以培养临床思辨能力为目标有导向性地布置病案相关思考题。以水肿病为例，如：如何从西医角度判断水肿原因，本案的西医诊断依据、西医诊疗原则与用药是什么，治疗过程中需要重点关注哪些指标、哪些事项，基地规培学生思考：若病情进展，可能会出现什么问题、如何应对，水肿病的中医病因病机、中医辨证分型与对应方药是什么，对本案做出中医辨证分析，基地规培学生要求拟出中医处方；如何理解《景岳全书》 提出的“凡水肿一疾，乃肺脾肾三脏相干之病”，基地规培学生对前期收集的其中1～2 条中医经典条文做出释义……学生就以上思考题再度探究学习，理顺并开拓临床辨证思路。为确保学生前期思考过程的实施质量，要求每位学生将思考题答案以书面形式做详细记录。

2.4 中医经典教学查房的实施 开展中医经典教学查房，并同时穿插病例互动讨论。学生于床边汇报病史，教师带领学生做系统性病史信息采集、查体，对前期布置的思考题与学生做充分交流探讨，学生可当场提出疑问点，旨在师生互动中及时解惑、培养学生的临床诊疗思路、提升对该病种的掌握程度。整个教学查房过程重点突出中医辨证（如水肿病之如何辨阴阳、辨脏腑）及方药化裁运用的分析、关注中医经典条文在本案患者身上的解读，并录制中医经典教学查房临床“微课”视频，后期留档、节选精华分享，以做回顾学习。

2.5 互助互学 分享名家心验 学生在专业课本中所接收的中医内科学内容是基础性的，难免存在局限。中医是一门实践性、经验性学科，临床真实病案往往更为复杂，特定病种的中医诊疗共识、中医临床治疗经验除了教师指引分析真实病案外，还需学生主动探索学习名医学术经验、临床验案。故要求学生查阅名中医诊疗经验与心悟，如“水肿病”可参考以下文献：《国医大师颜正华诊疗水肿辨证思路与典型医案探析》[3]、《王靖治疗心源性水肿临床经验》[4]等。认真学习后用自己的语言归纳总结，并形成“微文本”或“微课件”供学生间分享交流。一为强化互助互学模式，二可进一步激发学生对中医学临床实践应用的兴趣、积累处方化裁经验，三来提升学生中医辨病辨证相结合能力、注重中医学术经验传承。

2.6 制作微课视频 结合临床病例，教师将与病种相关的知识点及扩展学习内容制作成“微课”视频。视频以课件形式切换播放（采用Camstasia Studio 软件录屏），配合教师画外音讲解。每一中医内科主题病种制作3～5个时长不超过8 min 的微视频，其中必备病种相关的中医经典条文解读与中医诊疗共识解读。“微课”视频制作完成后，通过互联网微信群、网盘等方式分享给学生。学生可利用临床实习和工作间隙随时播放学习。

以“水肿病”为例，制作的主题“微课”视频如下：（1）水肿的临床诊断思路讲析。（2）水肿病的中医辨治（重点讲解如何辨阴阳、辨脏腑）。（3）水肿之中医经典条文释义，例：①水病以脾、肺、肾为三纲（喻昌《医门法律·水肿论》）；②凡治水肿者，必先治水；治水者，必先治气（张景岳《景岳全书》）；③经为血，血不利则为水，名曰血分（张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》）。研读水肿病经方（五苓散、真武汤、麻黄连翘赤小豆汤等）。（4）《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]解读。

3 教学效果评价

3.1 理论考核评价 对全程参与本教学方案的36 名学生（包括30 名基地规培生、6 名五年制实习生）进行相关中医内科病种的理论试卷考核，考核采取闭卷形式、百分制，考核时间45 min。题型包括：单选题15 题（内容涵盖中医病因病机、治则、方药等），经典条文默写2题，问答题2 题（包括该病种中医经典条文理解、病案相关疾病西医内容），病例分析题1 题（内容为该中医内科病种案例，考核理法方药的实际应用能力）。通过考核成绩评估学生对该病种的掌握程度，见图1。

图1 学生理论考核成绩评价图

3.2 教师自我教学评价情况 参与本教学方案的教师共8 名，其中中年骨干教师4 名（主要负责教案编写与指导、中医经典教学查房、病例互动讨论、视频录制等）、青年教师4 名（主要负责整体教学过程组织、病例挑选、前期思考题布置、名家心验分享点评、课件录制等）。收集到学生完成的病案相关思考题书面答案36 份，名医学术经验与临床验案总结36 份（其中微文本形式28 份、微课件形式8 份）；录制中医经典教学查房视频4 个，共制作“微课”视频15 个、微课件12 份。所有教师均于完成教学任务后填写教学评分量表，量表中“对学生评价”部分，中年骨干教师根据学生在中医经典教学查房与互动讨论中的表现填写，青年教师则根据学生在名医学术经验分享中的表现填写。教学评分量表将各评价项目满意度分为满意、良好、一般、不满意四个等级，以百分比（%）统计，各等级满意度=（各等级选择人次/总参与评价人次）×100%。共收回有效量表8 份，教师自我教学评价情况见表1、表2。

表1 中年骨干教师教学评分量表 (%)

表2 青年教师教学评分量表 (%)

3.3 学生教学反馈情况 所有参与本教学方案的36 名学生均填写学生教学反馈评分量表，回收有效量表36份，应答率100%。评分量表统计计算方式同教师教学评分量表。学生对本教学方案的评价及教学反馈情况见表3。

表3 学生教学反馈评分量表 (%)

4 讨论

本教学方案基于临床真实病案，将“微课”模式贯穿于中医内科临床教学中，利用“微课”主题鲜明、内容精悍、传播便捷、即看即学的优势特点，激发学生对中医经典的兴趣、对临证学术经验和诊疗共识的探究精神，培养自主性、探索性、互助性学习意识，提升其经典应用与临床思辨能力。教学过程中，教师扮演的角色兼顾引导、启发、讲授、总结。教师以临床真实案例为引导，完善教学方法与思路，构建师生互动反馈模式，提高学生对中医内科特定病种的掌握程度、提升中医内科经典与临床教学质量。

由教学效果评价发现，所有参与本教学方案的学生在理论试卷考核环节均取得优良成绩，可直观反映学生对相关病种中医病因病机、辨证论治要点、经典条文理解及西医知识点的掌握程度，学生对中医病案的独立分析能力及理法方药运用能力亦得到提升。中青年教师在整个教学方案的不同阶段各司其职、协同配合，副高职称以上的科室骨干教师把控临床病案的选择和对学生的引导，青年教师全程落实教学方案实施并动态跟踪每一环节的教学效果。教师自我教学评价反馈表明，所有教师皆对本教学形式满意度高，对自身教学引导能力、表达能力及“微课”成品效果评价较好。中年骨干教师认为学生们在文献查阅方面主动性、完成度较好，学生们的中医临床思辨能力总体得到提高；对经典教学查房开展情况感到满意，但经典教学查房及病案讨论过程中的师生互动效果仍有待提升，学生的积极性、讨论度尚可进一步加强。青年教师则认为学生们在文献查阅、名医心验分享中的表现较好，而微文本与课件的在线分享存在一定局限性。可在今后实践中增设此阶段师生面对面的探讨分享，强化教师点评和学生学习感悟交流，以确保每位参与交流发言的学生接收到彼此整理汇总的文献、学术经验等内容，而从提升互动度和教学效果。而学生教学评价量表表明，学生们对本教学形式具备较高的兴趣、对教学引导力满意度高，认为名医经验分享和经典教学查房环节收获大，对“微课”效果评价较好。通过全程参与使他们对相应中医内科病种的掌握程度较参与本教学方案前明显增强，在培养中医临床思辨能力与经典能力方面也取得了有效进步。

本教学方案整体实施过程中，能够体现“微课”在中医内科临床教学中的优势特征：（1）“微视频”教学时间短，可根据不同中医内科病种需掌握的侧重点进行片段化灌输，使学生对某知识点留下深刻印象（如鼓胀病的辨证要点、胸痹病中医经典条文释义等）。（2）教学主题突出、目标明确。针对我们发现的医学生步入临床后面临的4 大共性问题，有目的性地设计教学方案，使本“微课”模式综合教学设计成为理论教学精简版、重难点强化版、临床思辨导向版、经典教学生动版。（3）资源容量小、传播灵活便捷。教学过程中所制作的微视频、微课件、微文本形式多样、容量小、传播便捷。通过医学生微信群、网盘等分享，学生能充分利用临床实习与工作的间歇时间随时观摩学习，并依据自身薄弱环节个性化选择希望在线学习与循环温故的知识内容。（4）互动反馈及时、提升积极性。本教学设计强调了教学过程中的师生互动，并积极鼓励学生间的互助互学。学生们在参与中医经典教学查房时，将接收知识过程中的疑惑与教师面对面交流，教师就前期布置的思考题与学生做充分探讨、及时互动反馈。鼓励学生们探索性学习，通过微信群在线分享名医经验和经典条文、交流文献，激发了学习动力和互助互学意识。

“微课”教学模式丰富了现有中医内科临床教学形式。“微课”贯穿教学方案始终，教学查房临床微课注重中医临床思辨引导，网络微课突出相关中医病种关键知识点及拓展内容，二者教学成效互补。整个教学方案以临床真实病例为引导，高效衔接书本理论与临床实践，通过强化医学生自主性、探索性、互助性学习精神，使他们对中医内科特定病种具备深刻认识，扩展其知识结构，提升对中医经典的兴趣、提升中医临床思辨能力，从而形成教师引导、学生自主、重点鲜明、主题突出的“微课”教学特色。“微课”模式值得在今后的中医内科临床教学中进一步应用推广，拓展至更多中医内科学病种范围，进一步提升我科教学团队在中医内科临床与经典教学方面的质量。