PDCA循环管理模式在心力衰竭危重患者病情观察的应用

阮 芳，廖婷婷，唐茂原，冯有琴，马小敏，甘 露，朱立群

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

据统计，我国慢性心力衰竭患病率已达到2%～3%，心脏骤停率占37.91%［1］。可见早期病情观察和评估对心力衰竭患者尤为重要。病情观察是护理评估中病情资料收集的有效策略，主要体现在具有目的性、实验性以及科学性等特点［2］。病情观察是现代护理体系中不可或缺的一部分，但因工作强度、知识掌握度、工作资历等环境或个体因素造成护理人员病情观察和评估能力受限，又或在护理管理上流于形式，可能存在无法及时、有效地识别危重患者突发的病情变化情况［3］。因此，如何克服环境、个体等因素，提高临床护士对危重患者病情观察的数量与质量成为本研究的重点内容。本研究将PDCA循环模式应用于心力衰竭危重患者病情观察中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

广西医科大学第一附属医院心血管内科有床位49床，护士19名。选取2019年4—12月心血管内科心力衰竭危重患者为研究对象，每班护理人员要求按照病情观察内容执行护理。

2 PDCA循环管理模式的应用

PDCA循环管理模式由计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个环节组成。

2.1 计划阶段（2019年4—5月）

2.1.1 计划拟定 ①成立质量改善小组：包括护士长1名和护士15名。其中，护士长负责本次项目协调开展；2名专科及专病护士制订心力衰竭危重患者病情观察内容及评定标准；13名管理护士收集资料并进行调查。在明确效果之后，不断评估持续改进策略，优化干预方案。②制订查检表：设计心力衰竭危重患者病情观察率查检表，主要内容包括日期、床号、姓名等。

2.1.2 制订病情观察要点 本研究根据循证医学文献检索方法制定检索策略，全面检索Pubmed、Cochrane Library、CNKI等数据库关于心力衰竭患者病情观察要点的国内外公开发表的文章，检索自2015年来近5年的研究成果，中文检索词为“心力衰竭”“病情观察/护理要点”，英文搜索“assessment nursing”and“heart failure”。初检文献206篇，删除内容重复文献后余58篇，再初筛出主要描述心力衰竭患者病情观察要点的文献9篇，对其进行比较，观察要点主要包括生命体征、心理精神状态、出入量管理等。纳入研究的文献具体病情观察要点见表1。我科在循证基础上制定病情观察要点，包括生命体征、症状等10项指标，见表2。

表1 住院期间心力衰竭患者病情观察要点

表2 我科心力衰竭患者病情观察要点

2.1.3 现况把握 每班护理人员要求按照病情观察内容执行护理。护长和质量安全管理护士通过现状调查，将结果记录在查检表上。抽查中发现，执行率较低的有用药情况与效果、生化指标、心理状况、感染状况、营养状况、跟医查房等项目。

2.1.4 原因分析 在现场调查之后，采用头脑风暴找出护士执行率低的因素，包括：①缺乏即时查阅his系统工具；②经验不够且对病情观察知识缺乏；③医生查房与护士交班冲突；④未建立合理医护交班体制与有效监督方法；⑤对具体心理干预疗法了解甚少。

2.1.5 对策拟定 研究团队开会后制定方针：①组成统一化的心力衰竭危重患者病情观察要点及评估标准说明；②组织心力衰竭病情观察要点的专业培训和考核；③加强低年资护理人员的评估能力培训；④建立合理医护床边交班制度；⑤基于SBAR模式安排排班和交接。

2.2 执行阶段（2019年6—8月）

社区教育资源种类繁多、形式多样，但也凌乱纷杂、分割散落。只有经过整合开发，社区内的教育资源才能得到高效利用。想要解决社区家长教育资源供给有限和社区家长教育发展需求之间的供给矛盾，要着重从以下几个方面入手。

2.2.1 加强护士培训 根据前面对心力衰竭的评估确定针对性的培训计划，每周一、三、五早晨开会对护理人员提问相关细节。此外，科室主任对护士进行相关培训，包括心血管系统疾病的评估，心电图的指导及不良反应监测等。

2.2.2 提供支持性工具 制定心力衰竭病情观察要点的知识卡片和知识小手册，可放置于护士胸卡背面、移动护理车上。同时找出评估中护理人员的不正确方法，将问题追溯到个人，对其展开增强性的培训，必要时展开实践性指导。

2.2.3 建立医护共同查房制度 制定医护共同查房制度：规定每天早上交班后，责任护士遵循与管床医生共同查房、危重心衰患者重点必查原则，掌握患者目前病情恢复情况、危急值等，进一步予日常生活、药物服用等指导。

2.2.4 交接班改进 SBAR模式是标准化沟通模式，其中S（solution）表示病情的改变，B（background）为临床诊疗经过、患者主诉；A（assessment）为患者的异常反应、症状等；R（recommendation）指交接工作的护士需要注意的评估。本研究利用SBAR模式进行交接班。

2.2.5 关注患者心理状况 在循证基础上，教会护理人员采用合理情绪疗法对患者进行干预。①首先与患者耐心沟通，掌握其心理、病情、家庭等情况；②通过心理疏导或予药物治疗消除患者压力。

2.2.6 弹性排班 护士长结合护士的能力、学历等情况合理排班，主要将新护士和老护士安排在一起，或将高年资的护士与低年资的护士安排在一起，互相学习和改进。

2.3 检查阶段（2019年9—10月） 科护士长跟班考核120人次，包括病情观察10个项目，主要考查护士执行情况。

3 效果评价

记录并对比改进前后及维持阶段心内科护士评估心力衰竭危重患者病情观察的执行情况。数据录入SPSS 22.0软件分析，计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。结果见表3。

表3 持续质量改进前后及维持阶段护士病情观察执行情况比较

表3结果显示：持续质量改进后病情观察平均执行率较改进前显著提高（P＜0.01）；改进后维持阶段病情观察平均执行率较改进前亦显著提高（P＜0.01），且高于改进后。

4 讨论

4.1 对心力衰竭危重患者病情观察的障碍因素

4.1.1 病情观察要点不清晰 心力衰竭（HF）影响着近百万人口的健康，每年约有100万人因心力衰竭而住院，200万人因二次诊断心力衰竭而住院［13］。有效的病情观察可以及时发现患者异常，降低住院期间患者的死亡率。在改进前的现状把握中显示，护士执行率较低的项目有用药情况与效果观察、跟医查房、心理状况等，基本原因是科室尚未建立清楚明确的病情评估要点和监督体制。因此，本研究基于循证基础，制订统一、标准的病情观察要点是提高病情评估率的重要措施。

4.1.2 护士因素 高效、科学的病情观察项目是构成了质量持续改进的关键内容。计划阶段中，护士评估错误的重要原因有：①部分护士缺乏临床经验，容易担心、害怕影响判断；②相关理论、技能培训不足［14］；③缺乏针对护士评估的相关考核；④没有监察病情评估；⑤缺少轻便的支持性评估工具［15］；⑥交接不到位。以上可能导致对心力衰竭患者的病情观察不准确。

4.2 持续质量改进在提高护士病情观察能力的作用 我们根据存在的问题进行了病情观察率的PDCA循环的改进，制订相应整改计划并严格实施，如加强护理培训、提供支持性工具、建立医护共同查房制度等，本研究结果显示，改进后以及改进后维持阶段护士的病情观察执行率明显增加，表示该措施可增强护士对心力衰竭患者的病情观察能力，也提高了整体护理质量。本研究中护士病情观察在改进前的平均执行率是78.30%，实施持续质量改进后平均执行率逐渐上升至90.83%，表明在质量持续改进的过程中，病情观察的执行率整体质量是提升的。在持续质量改进过程中，护士牢牢把握关键问题，始终按照病情观察要点来按班按人评估，持续监控，定期滚动培训理论和技能，坚持SBAR交班模式，把出现的新问题纳入下一轮PDCA质量改进，进一步提高了护理质量。

5 小 结

应用PDCA循环管理模式能够帮助护士早期识别心力衰竭危重患者病情变化，并经持续质量改进，有效提高了心内科护士对心力衰竭危重患者的病情观察能力，达到了护理质量持续改进的目的。