加用孕育丹糖浆治疗肾阳虚型卵巢储备功能下降临床观察

唐秀琴，徐云霞

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量［1］。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是卵巢中卵母细胞数量和（或）质量下降，伴抗苗勒管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数（AFC）减少、卵泡刺激素（FSH）升高［2］。DOR的发病率约为10%［3］，若不加干预，DOR可逐渐发展为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）和卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）［4］。目前西医最常用的治疗方法为激素替代疗法，芬吗通是一种雌孕激素复合制剂，常被用于治疗卵巢早衰、卵巢储备功能下降。其有效成分（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）与天然激素接近，能够促进子宫内膜增长［5］，提高妊娠率［6］，但长期应用不良反应多［7］。中西医结合治疗能促进女性卵泡的发育，改善卵巢功能，促进肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴的发育，从而达到双向免疫调节的作用［8］。为进一步研究孕育丹糖浆对DOR患者临床症状和卵巢功能的影响，本研究选择肾阳虚型DOR患者，在芬吗通治疗的基础上加用孕育丹糖浆治疗，观察血清激素水平、AFC数量及卵巢基质血流变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年6月至2021年6月安徽中医药大学第一附属医院妇产科门诊及住院部的DOR患者58例，采用随机数字表法分成治疗组和对照组，每组29例。对照组年龄24～37（31.48±3.24）岁，病程14～24（20.14±2.55）个月；治疗组年龄25～39（30.86±3.31）岁，病程15～28（20.10±3.07）个月。两组年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《妇产科学》［2］和《实用妇科内分泌学》［9］关于DOR的诊断标准制定:年龄＜40岁；存在月经稀发、经量减少、闭经、不孕等临床症状；血清基础FSH值10～40 IU/L或血清AMH＜1.1 ng/ml或B超提示双侧AFC＜5个。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］及全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》［11］辨证为肾阳虚型：经量减少，腰膝酸软，形寒肢冷，性欲淡漠，头晕耳鸣，夜尿频多，动则气促，发槁齿摇。舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准 符合DOR西医诊断标准及中医辨证者；治疗前3个月内未用激素类药物者；治疗期间不服用其他治疗DOR的药物者；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 双侧卵巢或单侧卵巢切除者；合并先天性生殖器官发育异常、器质性病变导致的卵巢功能减退；合并肿瘤、染色体异常者；精神疾病或认知功能障碍者；拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.5 病例脱落及剔除标准 要求退出本研究者；个人资料不全及中途失访者；治疗期间出现其他疾病或生理变化者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组从月经第1天予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬吗通，Abbott Healthcare Products B.V，注册证号H20150345，规格：砖红色片每片含雌二醇2 mg，黄色片每片含地屈孕酮10 mg+雌二醇2 mg）口服治疗；月经期前14天，每日口服1片砖红色片，后14天，每日口服1片黄色片。治疗组在对照组的基础上，在月经期后14天服用黄色片时加服孕育丹糖浆（由安徽中医药大学第一附属医院药物制剂中心提供，皖药制字Z20050059，规格：120 ml；药物组成：菟丝子10 g、枸杞子10 g、蛇床子5 g、仙茅5 g、淫羊藿10 g、狗脊15 g、沙苑子10 g、覆盆子10 g、补骨脂10 g、肉苁蓉10 g、当归10 g、熟地黄15 g、茺蔚子10 g、金樱子10 g、芡实10 g、白术10 g），每次40 ml，每天3次。以28天为1个疗程，两组均治疗3个疗程。

2.2 监测指标

2.2.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］及《中医病证诊断疗效标准》［12］的相关标准拟定。治愈：不孕患者妊娠或月经经量、周期、经期恢复正常，治疗前后中医证候积分减少≥95%。显效：月经经量明显增加，周期、经期基本正常，治疗前后中医证候积分减少≥70%。有效：月经经量有所增加，周期、经期较前改善，治疗前后中医证候积分减少≥30%。无效：月经经量、周期、经期均无明显变化，治疗前后中医症状积分减少＜30%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2.2.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］肾阳虚型DOR的主要中医证候为经量减少，月经周期、经期紊乱，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多，发槁齿摇。证候量化分为无、轻、中、重4级，分别记0、2、4、6分。经量减少：经量较前减少＞1/3计2分，经量较前减少＞1/2计4分，经量较前减少＞2/3计6分。月经周期、经期紊乱：月经尚可自然来潮计2分，月经周期或经期紊乱计4分，月经周期及经期紊乱计6分。腰膝酸软：腰膝酸软较轻计2分，腰膝酸软时而作痛计4分，腰膝酸软经常作痛计6分。畏寒肢冷：轻度畏寒计2分，畏寒、四肢发冷计4分，重度畏寒、全身发冷、得温不减计6分。夜尿频多：夜尿2次计2分，夜尿3次计4分，夜尿≥4次计6分。发槁齿摇：发无光泽、牙齿稍动计2分，发槁、牙齿松动计4分，发槁、牙齿脱落计6分。

2.2.3 激素水平 治疗组和对照组均在治疗前后月经期第2～3天于早晨空腹抽血，检测雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及血清抗苗勒管激素（AMH）水平；由安徽省中医院检验科抽取空腹静脉血，均采用化学发光法检测，由美国西门子医学诊断仪器通过使用ADVIA Cenntaur XP系统对血清中E2、FSH、LH进行体外定量检测（试剂盒公司：美国西门子医学诊断股份有限公司；试剂盒批号：E2：14530079，FSH：36388252；LH：94832238），由贝克曼Dxl800对血清中AMH进行体外定量检测（试剂盒公司：贝克曼股份有限公司；试剂盒批号：172076）。

2.2.4 窦卵泡数 治疗组和对照组均在治疗前后月经周期第3天B超观察双侧卵巢内直径2～10 mm的卵泡数之和，即为窦卵泡数（AFC）；由安徽省中医院超声室提供B超检查，采用美国GE-E10彩色多普勒超声诊断仪，50 MHz阴道探头、腹部探头。

2.2.5 卵巢基质血流参数 治疗组和对照组均在治疗前后月经周期第3天B超观察卵巢基质血流收缩期峰值流速（PSV）、血流搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。

2.3 安全性观察 两组患者治疗前后各检查一次肝肾功能、血常规、大便常规、尿常规及心电图，观察不良反应。

2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析，计量资料如符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不符合正态分布则以中位数表示，采用秩和检验分析。计数资料的比较采用卡方检验或秩和检验，P＜0.05则认为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组临床疗效比较 治疗后对照组总有效率为65.4%，治疗组总有效率为93.1%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

3.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后治疗组经量减少、月经周期经期紊乱、腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频多、发槁齿摇评分均显著降低（P＜0.05）；对照组除畏寒肢冷评分外其他均明显降低（P＜0.05）；两组治疗后比较，治疗组经量减少、月经周期经期紊乱、畏寒肢冷、夜尿频多、发槁齿摇等评分均明显低于对照组（P＜0.05），腰膝酸软评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 ［分，±s/M（P25，P75）］

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 ［分，±s/M（P25，P75）］

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指 标经量减少月经周期、经期紊乱腰膝酸软畏寒肢冷夜尿频多发槁齿摇治疗组（n=29）治疗前5.31±1.11 4.69±1.11 4.97±1.27 4.68±1.26 4.83±1.26 4.90±1.01治疗后1.97±0.91①②2（2，3.5）①②2（1，2）①2（1，3）①②2.21±0.98①②2.07±1.00①②对照组（n=29）治疗前5.10±1.14 5.03±1.02 4.83±1.14 4.41±1.12 4.76±1.24 4.76±1.12治疗后3.03±1.48①2.83±1.26①2（1.5，4）①3.93±1.46 4（2，4）①2.97±1.27①

3.3 两组治疗前后激素水平比较 与治疗前比较，两组FSH、LH均显著降低（P＜0.05），治疗组FSH、LH降低程度均显著低于对照组（P＜0.05）；与治疗前比较，两组E2、AMH均明显升高（P＜0.05），治疗组E2、AMH升高程度明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后激素水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后激素水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指 标FSH（mIU/ml）LH（mIU/ml）E2（pg/ml）AMH（ng/ml）治疗组（n=29）治疗前34.22±4.08 25.98±5.44 29.45±9.12 0.45±0.21治疗后19.65±1.31①②12.40±1.93①②53.76±12.15①②1.07±0.28①②对照组（n=29）治疗前33.99±4.03 25.18±5.31 29.79±9.76 0.49±0.24治疗后24.64±3.31①18.54±3.80①41.55±10.70①0.74±0.15①

3.4 两组治疗前后AFC比较 两组患者治疗后AFC均增加（P＜0.05），治疗组AFC增加幅度更大（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后AFC比较 （个，±s）

表4 两组治疗前后AFC比较 （个，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 29 29治疗前2.00±0.85 1.69±0.76治疗后5.03±1.68①②3.17±0.80①

3.5 两组治疗前后卵巢基质血流参数比较 与治疗前比较，治疗组PI、RI均显著降低（P＜0.05），对照组PI明显降低（P＜0.05），对照组RI变化无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗后PI、RI降低程度均显著低于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗后PSV均升高（P＜0.05），治疗组PSV升高程度更大（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后卵巢基质血流参数比较 ［±s/M（P25，P75）］

表5 两组治疗前后卵巢基质血流参数比较 ［±s/M（P25，P75）］

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指 标治疗组对照组n 29 29 PI治疗前3.70±0.33 3.46±0.66治疗后1.66±0.32①②2.86±0.74①RI治疗前1.65±0.28 1.62±0.75治疗后0.74±0.25①②0.92（0.57，1.76）PSV治疗前5.18±1.79 4.99±1.34治疗后8.07±2.35①②6.24±1.02①

3.6 脱落病例及安全性指标分析 本研究共纳入符合标准病例58例，对照组与治疗组各29例，均无病例脱落、丢失，最终完成研究病例共58例。治疗前后两组患者肝肾功能、血常规、大便常规、尿常规及心电图均未见明显异常；治疗过程中、治疗后两组患者均未见不良反应。

4 讨论

中医学中虽无DOR相对应病名，但在中医古籍《黄帝内经》《傅青主女科》等书中有相关记载，如“月经稀发”“闭经”“不孕”等，认为其主要病机以肾虚为主，表现为肾中阴阳的失衡。中医学认为，肾阳具有温煦、推动、气化、蒸腾、激发等生理作用［13］。肾阳为人体一身之阳气，是人体生命的原动力，肾阳虚则冲任、胞宫亦失于濡养温煦，从而导致DOR的发生［14］。肾阳虚弱，女子宫寒不孕，则月经稀发、经量减少、闭经、不孕；元阳不足，失于温煦，则腰膝酸软、形寒肢冷；固涩失司，则夜尿频多、动则气促；骨髓失充，则发槁齿摇。

孕育丹糖浆由安徽著名老中医、安徽中医妇科三大学术流派之一的庐江徐氏妇科学术继承人徐志华教授经验方“补肾养冲汤”化裁而来，现为安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，具有补肾温阳、养血益精等功效。孕育丹糖浆由菟丝子、枸杞子、蛇床子、仙茅、淫羊藿、狗脊、沙苑子、覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、当归、熟地黄、茺蔚子、金樱子、芡实、白术等组成［15］。有研究表明，菟丝子中的山柰酚能通过激活PI3K/Akt信号通路激活始基卵泡，促进细胞增殖［16］；菟丝子可作用于下丘脑-垂体-性腺轴来调节生殖内分泌，降低FSH、LH水平［17］。也有研究表明枸杞子能增加女性垂体卵巢质量，可诱发排卵，对女性不孕症有较好的疗效［18］。枸杞子、菟丝子共为君药，共同发挥调节激素水平的作用，抑制DOR患者高FSH、LH状态，从而发挥调节月经周期、经期、经量等作用，提高不孕患者的妊娠率。仙茅补肝肾，狗脊强腰膝，蛇床子助肾阳散阴寒，淫羊藿补肾温阳，共为臣药，改善DOR患者腰膝酸软、小腹发凉、畏寒怕冷等症状。补骨脂温肾暖脾，白术益气健脾，肉苁蓉补肾阳、益精血，当归、熟地黄补血活血、益精填髓，沙苑子、金樱子、芡实、覆盆子益肾固精，九药合用为佐药，脾肾同补，共同改善DOR患者夜尿频多、动则气促、发槁齿摇等脾肾阳虚症状。茺蔚子苦寒，防止全方温燥太过，引诸药入冲任为使药。诸药合用，补肾阳益肾气，健脾气滋阴血，使胞宫温煦，精血充足，冲任通盛，则月经及妊娠功能恢复正常。在月经周期中，肾阴阳消长，经前期肾中阳气充实才能使月经及妊娠功能正常，故在月经周期的后14天加用孕育丹糖浆，则肾阳充盛，冲任、胞宫气血充盈，为调经种子做好物质准备。

本研究表明孕育丹糖浆能有效改善DOR患者临床症状，能降低DOR患者体内FSH、LH水平，提高E2、AMH水平，有助于增加DOR患者窦卵泡数，改善卵巢基质血流状态，提高临床疗效，以期为孕育丹糖浆治疗肾阳虚型DOR提供一定的依据。但本研究只是初步的临床观察，病例数较少，孕育丹糖浆治疗肾阳虚型DOR的机制仍有待进一步的研究。