对《伤寒论》汗出一症的认识

许泽华，周胜红

山东中医药大学，山东 济南 250014

出汗是机体正常的生理活动之一，亦是机体重要的临床病理表现[1]。汗液的形成受多种因素影响，《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，表明汗液是阴津受阳气的蒸化作用所形成的。因此，汗液的形成与阳气的盛衰、阴津的盈亏密切相关[2-3]。另外，汗液需要通过肌肤腠理排出体外，而卫气具有“肥腠理，司开阖”之功，故汗液的正常与否亦受卫气强弱的影响[3-4]。此外，外界六淫邪气如风邪、寒邪、热邪等也会影响腠理的开阖，从而影响汗液的排泄[5]。由上可知，通过了解汗出情况，可以判断机体阴阳是否协调、区分所受外邪之性质等，从气能生津、津能载气、津血同源等角度进行分析，汗出还可反映机体气血津液的盛衰。现代医学亦证实，有多种疾病在临床上会出现汗出异常的症状，如神经系统疾病、心血管疾病、内分泌失调等[6]。因此，机体的虚实强弱以及疾病的性质可以通过汗出反映出来。《伤寒论》首创六经辨证，而六经辨证中多有涉及汗出且描述翔实，具有不可忽视的临床意义[7]。现对汗出在《伤寒论》六经辨证中的应用探讨如下。

1 分经论汗出

《伤寒论》之六经为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之代称，对于其认识，以六经脏腑气化说为主，涉及脏腑、经络、气化等方面，是对机体生理功能的总结[8]。由于六经对应脏腑各不相同，其循行部位、阴阳气血的多少也不同，因此，当六经发生病变，其邪之出入途径及病理表现等亦不相同。如太阳内应膀胱，经腑相连，故太阳腑之气要通过太阳之经行于体表，以固护机体，抵抗外邪侵袭。因此，太阳受邪，多指表证，出现脉浮、头痛、恶寒等症，若正未胜邪，随经入里，则又为传经之说，另当别论[9]。“阳明之为病，胃家实也”(191条)，由此可知，阳明受邪，病位在胃肠，且病性为实，又因阳明经为多气多血之经，正气祛邪之力强大，故病理变化在内表现为燥屎内结，在外则为大汗出、高热等[9-10]。少阳则指半表半里，位于太阳与阳明之间，如《素问·阴阳离合论》言：“少阳主枢”，故邪在此经既可外出太阳以开，又可内从阳明以阖，其应胆与三焦，结合其经络循行部位，可知其病理表现以耳聋、目眩、口苦等为主[11-12]。三阴病病性则以正虚为主，在此基础上又各具特点，如太阴主脾，其症以脾虚为主，多有腹胀、腹痛、自利等表现；少阴对应心肾，病理改变具有阳微阴盛的特点，表现为“脉微细，但欲寐”等；厥阴病则主要突出一个“极”字，既可看作是疾病的一个发展阶段，又可以看作疾病发生变化的开端，以阴阳转化、寒热错杂等为其特征[13]。对于汗出一症，《伤寒论》中除太阴病仅在兼表证时提及可以使用汗法治疗以外，其余五经病均有汗出的记录，且由于对应脏腑以及循行部位、阴阳气血等不同，各经病之汗出也不相同。

1.1 太阳病之汗出太阳病篇第2条中提及“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，该条文论述了太阳中风的诊断标准，其汗出反映了太阳中风是由外感风邪所致，因为风邪客表会导致卫强不能顾护营阴，加之风性开泄，内迫营阴，所以导致汗出于外[14]。第13条论述了太阳中风的发病机理为“阳浮而阴弱”，阳浮即卫强，阴弱即营弱，而“阴弱者，汗自出”表明营弱是导致汗出的原因之一，其中，“自”字突出了太阳中风证之汗出的特点为出现较快，且由于其汗出是营弱卫强所致，故汗出与发热多同时出现[14]。第14条则指出凡属太阳病者，均有可能出现头痛、发热、汗出、恶风等症状，是对第13条的扩充，出现汗出的症状即可表明其属于太阳表虚的营卫不和证[9]。由于该汗出并非实证所致，所以汗出量相对较少，触之仅限皮肤湿润[9]。

1.2 阳明病之汗出第193条对阳明病的外在症状进行了论述，言病在阳明病者会出现高热症状，且不恶寒而反恶热、并伴有“汗自出”之症。由此得知，阳明病亦会出现“汗自出”。然阳明病之“汗自出”不同于太阳病之“汗自出”，该汗是由于热邪入里，蒸迫机体津液所致，为实热证[15]。又因阳明经为多气多血之经，故正邪于此经相争，斗争最为激烈，因此，阳明经病所致之汗出量最多。第197条对邪由太阳内传阳明进行了论述，患者在发热、无汗的前提下出现了呕吐不能进食的症状，似欲传少阳，但只要出现“汗出濈濈然”，亦当为邪入阳明。第200条亦指出“濈然微汗出”是太阳之邪传入阳明的典型症状。以上两条均指明，若邪在阳明，则其汗有“濈然而出”的特点。而当胃中寒冷时，阳明病之汗出亦是连绵不断，第203条对此进行了论述，其言阳明病会出现“手足濈然汗出”的症状，同时可能伴有不能食、小便不利等，这是“中寒”，即胃中虚寒所致，为“欲作固瘕”的征兆[16]。由于该汗是因胃中寒冷阳气不固所致，因此，该汗除了量多连绵不断之外，触之多凉，属虚寒证。由上可知，若汗出连续且量多，则病性无论是实热还是虚寒，均属于阳明病范畴。另外，第213条指出，阳明病如果出现浮紧脉，则会伴有阵发性潮热症状，若“但浮者，必盗汗出”，浮脉表明外邪尚在阳明经未及入腑，因此，通过第213条可知，阳明病若属经证，还会出现盗汗的现象，这是由于亢盛的阳气入于阴，逼阴外出所致。有学者认为，盗汗多见于太阳阳明合病之时[17]。

1.3 少阳病之汗出第281条阐明了少阳病汗出的特征为“目合则汗”，即盗汗。因盗汗多由气郁化火所致，而邪在三阳，少阳更易出现气郁化火之证，是故该条文虽并未直言少阳，但从脉、证上论述，通过脉象表达三阳经热邪壅盛，联合盗汗则可确定治在少阳。除盗汗外，患者还会出现昏昏欲睡的症状，因邪在三阳，阳气亢邪之力较强，故脉象表现为浮大脉。

1.4 少阴病之汗出第297条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴”，指出少阴病汗出是由于亡阳所致。紧脉在太阳病中亦会出现，反映寒邪客表，但由于寒主收引，故太阳病中若出现紧脉，则多无汗出之症，用麻黄汤以治之。但若脉紧与出汗同时出现，则表明寒邪已由太阳飞渡少阴，使少阴之阳受损，变为寒盛亡阳证，属少阴病。

1.5 厥阴病之汗出“两阴交尽，名曰厥阴”，而“交尽”之意，意在极点，体现为转化或终止。因此，厥阴病在临床上多表现为寒热错杂或寒热之证相互转化等，且汗出之成因也相对复杂。其汗或由阳气恢复太过所致，如第348条所言：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出……”该“汗出”是由阳气恢复太过所致。或如第385条所言，由阴阳失衡，阴气过盛而阳气衰微以致虚阳浮越于外不得入内所致，其汗当伴厥逆，曰“汗出而厥”。或如第395条所言，是伤寒误用吐下之法导致机体“极虚”，进而出现“复极汗出”。此“极虚”即指胃虚，因胃阳虚无以固摄，使虚阳浮越于外，是故汗出。

2 病、证汗不同

2.1 阳微结与少阴病第156条通过是否但头汗出对阳微结和少阴病进行了辨别，其言阳微结与少阴病虽均表现为脉沉紧，但阳微结者因阳热凝结于内不得宣发，会有“头汗出”之症，具有齐颈而还的特点，而少阴病之汗出是因阳虚不固所致，加之头为诸阳之会，因此，少阴之汗出不会仅限于头部，故“但头汗出”可作为于阳微结中排除少阴病的关键症状[18]。

2.3 虚证与实证太阳病可分为太阳中风与太阳伤寒，中风者因风邪伤卫而多汗出，属太阳表虚证，但伤寒者多感受寒邪，以致腠理闭塞而无汗，属太阳表实证，第36条“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”，对其临床表现进行了提炼，合之被称之为“伤寒八证”[9]。第208条指出，虽病在阳明者，当有多汗之症，若患者胃气久虚，亦有可能无汗，并伴有“身如虫行皮中状”，是对阳明虚证与阳明实证的论述。细究之，阳明多汗是由于阳明为水谷之海，津液化生之源，故阳明不虚，则阳热之邪入里可迫津液外泄，导致汗出。但若阳明已虚，津液生化乏源，则阳热再盛，亦无津液可以蒸迫，是故无汗，即“阳明病……无汗……以久虚故也”，此虚即指胃气虚。由上可知，太阳病之虚证多汗出，实证为无汗，而阳明病与之相反，实证汗出多，虚证反无汗。

3 由汗辨预后

3.1 汗出则愈因太阳病多为邪在肌表，故多以汗法治之，如桂枝汤、麻黄汤等均是发汗之剂[20]。通过第13条方后注可知，用桂枝汤发汗，当“啜热稀粥，以助药力”，服药后若出现“遍身，微似有汗”则是阴阳调和，病情向愈的征兆[21]。但若未见汗出，只要诊断明确，则当继续如前法服药；仍不汗者，则要增加用药量及用药次数，用量可达半日三服；若遇病情较重者，则可随时服之，不必忧量。另外，只要恶风、发热等症状存在，可持续用药，直至汗出为止。由此可以看出，汗出与否是判断桂枝汤是否起效的关键所在。此外，麻黄汤方当“复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”、大青龙汤方当“取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”、五苓散方当“多因暖水，汗出愈”、甘草附子汤方当“初服得微汗则解”等，均是对服药后汗出方为取效的描述[21]。第98条“太阳病未解，脉阴阳具停，必先振慄，汗出而解”，对战汗进行了描述，指出汗出为战汗而解之征。第115条通过发热、恶寒、渴甚欲饮等症以表明肺气受邪，并言“自汗出，小便利”为“其病欲解”之貌，究其原因，乃肺气利者得通三焦，得输津液。而三焦通调，津液输布正常是汗出和小便利的必要条件，故外得汗出且小便利可作为疾病向愈的征兆。除以上条文外，第50条言：“脉浮数者，法当汗出而愈”，但若误用下法，伤及正气，则会出现身重、心悸、脉微等症，须待阴阳自和，正气恢复以祛邪外出方可病愈，在外则表现为“自汗出乃解”；第119条对症似伤寒的温病进行了论述，言其不可以火治之，“被火者必谵语”，并言其“解之当汗出”；第124条从脉象上证实了汗出为疾病欲解之症，其言“欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也”，以上均表明汗出为太阳病欲解的征象。

若为阳明病，汗出亦可作为疾病向愈的指征。第204条言阳明病者，如内有水湿之邪，则会出现小便不利、骨节疼痛、微热等症状，解之当“濈然汗出”，此为“水不胜谷气，与汗共并”而出之由，此“水”指水湿之邪，“谷气”为胃阳之气。第229条指出，阳明病若热入血室，出现仅头部汗出者，当刺其期门，使之“濈然汗出则愈”，表明阳明病热入血室者，病解时当周身汗出。第243条“阳明病……不大便而呕……可与小柴胡汤……身濈然而汗出解也”，则论述了阳明病不大便者，以和法治之当汗出则愈。由以上条文可知，阳明病欲解之汗出，不同于太阳病欲解之汗出，其为濈然貌，是连续不断的。

若为少阳病，亦有汗出而解之时，如第107条所述，少阳病若误用下法，但柴胡证仍在者，可继续以柴胡汤治疗，病解之时必当有“蒸蒸而振，发热汗出”的表现，为少阳病经战汗而解的典型例子[22]。第157条亦对战汗可作为小柴胡汤证作解的标志进行了论述。

对于阴证，亦有汗出为愈的情况。如第371条言，对于少阴病有唾脓血、泄利症状的寒热错杂之证，当用麻黄升麻汤治疗，而服药当“分温三服……令尽，汗出则愈”；第375条“下利，脉数，有微热汗出，今自愈”，论述了阳气恢复，阳气破阴的情况，其汗当为微微汗出且伴有微热之相。第381条则论述了戴阳轻证者，“必郁冒，汗出而解”，因汗出提示已有阳气恢复之相，故病欲解时会有汗出的症状。

3.2 汗出病进汗出不仅出现于疾病向愈之时，病情加重时亦会有汗出的情况，且病进多为汗出太过[23]。如阳明病虽汗出本多，但亦如第258条所言，汗出过多，亦为太过，会导致“阳绝于里，亡津液”的情况出现。“绝”指胃阳被孤绝于内，而非断绝之意。再如第314条所言，若少阴病出现“汗出不烦”的症状，则提示正不胜邪，阴阳之气外亡，多预后不良。第360条“伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死”，提示阴盛格阳，亦为死证。第367条“大汗出，热不去，内拘急……四逆汤主之”，提示阳气亡失于外。另外，汗法使用不当、误用汗法等均可导致汗出太过，使病不愈或加重。如第65条言，太阳病若发汗太过，则有可能出现“叉手自冒心，心下悸”等症，提示因过汗而伤及了心阳。第22条则表明发汗太过可出现漏汗之症，而漏汗又会伤及阳气，出现恶风、小便难、四肢屈伸不利等症。第215条则提示若不当汗而汗则会出现大便硬、微烦等症，究其原因，此为过汗导致“亡津液，胃中干燥”所致。

4 其他

汗出在《伤寒论》中的应用，还可体现在指导治疗及用药、判断传经等方面。如第18条所言，桂枝汤本适用于营卫不和的中风表虚之证，但对于脉浮紧，发热、汗不出的伤寒表实证，则“不可与之也”，第39条则提示大青龙汤可用于“太阳中风……不汗出而烦躁者”，但对于“脉微弱，汗出恶风者，不可服”。此即以汗出区分病性虚实，进而判断治疗用药，并举例太阳虚证可用桂枝汤，实证可用大青龙汤。另外，第220条言：“阳明病脉迟……手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”该条中“手足濈然汗出”并非单指手足有汗，而是指周身包括手足在内的汗出，提示热盛于里，当以大承气汤治之[24]；第27条则论述了服用桂枝汤之后，若汗出过多，则会出现“大烦，渴不解，脉洪大”等症，这是由于汗出过多致津气被伤，进而导致太阳之邪内传阳明所致。另外，汗血同源，故衄血亦可作为汗出的一种形式，又被称之为“红汗”[25]，如第47条所言，邪在太阳，若已病八九日仍有表证者，当以汗法治之，但若病重，则可能出现鼻衄而无汗出，病亦可解，即所谓“剧者必衄，衄乃解”，是衄以代汗的典型代表。

5 小结

出汗可以是生理性的，也可以是病理性或误治所形成的，其既可祛邪外出，使营卫自和，亦会伤津耗气或致亡阳，是临床上用于诊断疾病的重要症状之一。《伤寒论》对汗出的描述，涉及广泛且详细。如六经中有五经涉及汗出，且汗出形式各异，分为微汗、战汗、冷汗、热汗、红汗、大汗出等，成因也各不相同。又如汗出部位包含手足汗出、但头汗出、周身汗出等，亦如从鉴别诊断、判断预后、指导治疗及用药、判断传经等多个层面对汗出的应用进行论述。以上均可表明张仲景对“汗出”一症的重视。另外，应用汗法可无汗，汗出亦非全由汗法使然，故对《伤寒论》汗出的认识，还当区别于汗法，两者不可混为一谈[26]。以上仅为笔者浅陋之识，对于《伤寒论》“汗出”之症的相关认识，还望各位同道不吝指正。