三黄泻心汤加味联合常规西药治疗脓毒症所致急性肾损伤42例*

孟志云，刘瑞清，厉兆春，王斌

潍坊市中医院，山东 潍坊 261000

脓毒症是感染引起的全身性炎症反应综合征，可引起多脏器功能障碍甚至危及生命。近些年，脓毒症发病率呈上升趋势，病死率居高不下[1]。约 1/3 以上的脓毒症患者可伴发有急性肾损伤(acute renal injury，AKI)，脓毒症所致急性肾损伤患者致死率可达70%[2]。目前，西医治疗对AKI的常用方法包括抗感染、营养支持、扩血管、血液净化等，但整体疗效并不理想[3]。中西医结合治疗脓毒症所致急性肾损伤的优势已在既往研究中得到证实[4-5]。笔者采用三黄泻心汤联合西药治疗脓毒症所致急性肾损伤，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择潍坊市中医院肾病科及重症监护室于2019年3月至2020年3月收治的81例脓毒症所致急性肾损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组42例和对照组39例。对照组男21例，女18例；年龄(49.3±10.6)岁；病程(4.3±2.1) d。观察组男23例，女19例；年龄(51.8±11.6)岁；病程(4.7±2.3) d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准①脓毒症符合《2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》[6]；②AKI符合2012年KDIGO临床指南标准[7]；③患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 病例排除标准①慢性肾病者；②肾移植术后；③由尿道梗阻、肾小球肾炎、间质性肾炎、肾血管炎等引起的急性肾损伤。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组根据患者病情给予补液、去甲肾上腺素升高血压、胰岛素控制血糖、根据药敏试验抗感染等常规基础治疗和连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，在进行治疗前，先准备好连续性血液净化滤器、血液滤过器及配套管路。具体操作方法：对患者进行静脉穿刺，建立血管通路、留置导管，使用1 000 mL的生理盐水冲管，采用连续静脉-静脉血液滤过模式行血液净化治疗，连续治疗2次，2次治疗的间隔时间为1～1.5 d。然后，输注置换液4 000 mL，并根据检查结果调整在置换液中加入氯化钾的剂量。每小时输注125 mL质量浓度5%的碳酸氢钠注射液，并根据血气分析的结果为其调整此药液的注射量。结合患者的病情为其选择进行CRRT的时间。如果患者机体出现高分解代谢的情况，应对其进行 24 h 不间断的肾脏替代治疗。

1.4.2 观察组在对照组治疗的基础上加用三黄泻心汤加味，具体药物组成：黄连6 g，黄芩12 g，大黄6 g，桂枝10 g，甘草12 g，乳香、没药各10 g，白及9 g，大枣10 g。加水1 000 mL煎至500 mL，再加水500 mL，复煎至400 m L，早晚各200 mL分服，昏迷或吞咽困难者用鼻饲的方法服药。

1.5 观察指标比较两组患者治疗前后全身性感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)、急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分。APACHEⅡ评分包含年龄因素、慢性健康状况、急性生理指标3项分值，总分 0～71分。SOFA评分包含呼吸、凝血功能、肝脏、心血管、神经、肾脏6类器官功能状态的评估，每项评分范围为0～4分，任一器官功能评分≥2分即诊断为该器官功能障碍；评分≥3分即诊断为该器官功能衰竭。检测两组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocali，NGAL)、尿肾损伤因子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平变化情况。

1.6 疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[8]制定。痊愈：临床症状与体征完全消失，每日尿量>1 000 mL，在普通饮食情况下，血肌酐<177 μmol·L-1。显效：临床症状与体征消失，每日尿量>1 000 mL，血肌酐明显下降，肾功能改善一度以上尚未完全恢复正常。有效：临床症状与体征基本消失，每日尿量>400 mL，血肌酐有一定下降，肾功能有一定改善。无效：各项指标无改善或有恶化者。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组急性肾损伤患者治疗前后SOFA、APACHEⅡ评分比较两组患者治疗后APACHEⅡ、SOFA评分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组急性肾损伤患者治疗前后 SOFA、APACHEⅡ评分比较 分)

2.2 两组急性肾损伤患者治疗前后炎症因子水平比较两组患者治疗后TNF-α、IL-18水平低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组急性肾损伤患者治疗前后炎症因子水平比较

2.3 两组急性肾损伤患者治疗前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比较两组患者治疗后NGAL、KIM-1、Cys-C水平低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组急性肾损伤患者治疗前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比较

2.4 两组急性肾损伤患者临床疗效比较观察组有效率为85.71%，对照组有效率为66.67%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组急性肾损伤患者临床疗效比较 例

3 讨论

脓毒症是由感染诱发，可通过炎症免疫反应、内皮损伤、凝血异常、血流动力学异常等复杂的病理生理机制引起危及生命的多器官功能障碍[9-10]。30%～50% 的脓毒症患者可发生AKI，而引起AKI的原因中脓毒症占50%[11-12]。西医多应用抗生素治疗脓毒症，并有了长足发展，但依然没有改变脓毒症的高致死率[13]。

严重感染引起的炎症反应失衡，并启动炎症风暴，导致免疫紊乱，是脓毒症所致急性肾损伤的重要机制[14]。TNF-α、IL-18是人体内重要的炎症因子，TNF-α可以启动其他细胞因子，通过促进黏附因子表达、增加与内皮黏附作用来扩大炎症信号，引发AKI[15]。IL-18作为炎症级联反应的上游炎症因子，可以诱导TNF-α合成，具有减少血栓形成、增强黏附作用、扩大炎症效应等作用，参与了脓毒症的发生、发展，其血清含量与病死率成正比[16]；IL-18 通过诱导激活中性粒细胞参与肾脏炎症反应，当肾脏损伤时，近端肾小管合成分泌IL-18增加[17]。APACHEⅡ评分在临床上广泛应用于病死率评估，在脓毒症患者的预后评估中有重要意义，SOFA 评分通过对6个器官的评估来明确治疗效果和病情程度，两个评分系统分值越高提示病情越重[18]。在AKI超早期，NGAL在远端肾上皮细胞表达并通过尿液排除，尿中NGAL含量可以反映肾损伤程度[19]；中毒性AKI和缺血性AKI发生时，KIM-1 的mRNA合成增加，并在近曲小管呈现高表达，肾组织与尿液中KIM-1和AKI严重程度正相关[20]。Cys-C经肾小球滤过，由近曲小管重吸收，后被完全代谢分解，Cys-C在血中含量由肾小球滤过功能决定。血清NGAL、KIM-1、Cys-C联合检测可早期预测脓毒症患者AKI[21]。

脓毒症属中医学“温病”范畴。温热毒邪入侵，失治误治可导致脏腑功能损害，正如王清任所云：“温热之毒，外不得由皮肤而出，内必攻脏腑。”本病患者素体亏虚，或温热毒邪侵袭，气伤阴耗，热毒外毒入侵，日久而酿生热瘀、痰浊等内毒，内外毒邪壅塞三焦，三焦气化失司，水湿内停。正气亏虚为本病的病理基础，毒瘀互结，三焦壅塞为本病的病机关键。朱虹等[22]据既往对脓毒症AKI的临床研究，归纳出宣畅三焦法、通腑泻实法、泻热导浊法等为治疗急性肾功能衰竭的常用治法。本病初期以热毒、血瘀、湿浊等邪实证为主，治法上应以宣畅三焦、泄热导浊立法，选用三黄泻心汤为基础方剂。三黄泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，黄芩泻上焦火热，黄连清中焦火热，大黄泻下焦火热。现代药理研究表明，三黄泻心汤的有效成分为大黄酸、小檗碱和黄芩苷，具有减轻系膜细胞增殖、抗氧化应激、清除炎性介质等作用，可减轻肾脏损害，改善肾功能[23]。

综上，三黄泻心汤加味联合常规西药治疗脓毒症所致急性肾损伤，可改善患者的炎症反应及肾功能，降低脓毒症所致急性肾损伤患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分。但本研究由于样本量小，观察时间短，试验结果存在一定的局限性，有待于多中心、大样本的研究加以验证。