枳实消痞丸组方与应用*

陈广坤，张华敏，高宏杰，张磊，佟琳，马艳，李鸿涛

中国中医科学院，北京 100700

枳实消痞丸为补土派李东垣所创，并载于《兰室秘藏》，又名“失笑丸”。《兰室秘藏》载：“治右关脉弦，心下虚痞，开胃进饮食。”《濒湖脉学》载：“关右胃寒心腹痛。”说明其可治疗胃寒和腹痛。现代医家认为，本方为治疗脾虚气滞、寒热互结之心下痞满的常用方，以心下痞满、食少倦怠，苔腻微黄为辨证要点。许多研究者发现，方中药物剂量变化将直接改变其辨证要点和疗效，现将枳实消痞丸组方配伍特点阐述如下。

1 组方配伍

枳实消痞丸原方组成：干姜、炙甘草、麦芽曲、白茯苓、白术各二钱，半夏曲、人参各三钱，炙厚朴四钱，枳实、黄连各五钱。用法是研细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五七十丸，白汤下，食远服。此方为半夏泻心汤、四君子汤和枳术汤化裁后形成。

《方剂学》[1]中关于枳实消痞丸的方药配伍分析如下：枳实有行气消痞之效，故为君药；厚朴苦辛微温，下气除满，故为臣药，二者相须为用，使破气散痞除满之功效大大增加。黄连性偏苦寒，燥湿清热效果明显；半夏曲消痞散结；干姜性偏热，可温中散寒，温肺化饮，故此三药相佐，起到辛开苦降、平调寒热的作用；麦芽曲性甘平，有消食和胃之效；最后再佐以四君子汤(即原方中的人参、白术、茯苓和甘草)益气健脾、化湿和中。炙甘草还兼调和诸药之效，亦为使药。全方用药有消有补，寒热共调，体现了辛开苦降、消补兼施的配伍特点。现代医家认为，此方以治痞为主，故用药以消导为主，健脾为辅。

因患者临床表现的症状各有不同，所以在遵从其配伍特点的原则下进行药物或剂量的加减，方能提高临床疗效。如脾虚甚者可重用人参、白术增加益气健脾之功；腹胀痞满者可适当加陈皮、砂仁、木香，或增加枳实、厚朴剂量以行气消胀除满。总之在临床上需遵从“消痞不伤正、扶正不除满”的原则，才能真正达到扶正祛邪之目的。

2 组方药物配伍特点分析

计算机检索中国知网数据库，以“枳实消痞丸”为关键词进行检索，时间为1981年1月1日至2022年2月10日，共检索到183篇文献，其中期刊论文170篇，毕业论文9篇，会议论文4篇。经统计，文献共涉及疾病名58种，出现182次。

2.1 药物性味归经分析根据《中药学》[2]中药物的功效属性分类，枳实消痞丸药物分为理气药、消食药、温里药、温化寒痰药、清热燥湿药、利水消肿药、化湿药、补气药等，共8种，其中涉及补气药种类为3味。

从组方药物性味归经分析，药性涉及甘(5次)、辛(4次)、苦(4次)、酸(1次)、淡(1次)，以甘、辛、苦为主。甘入脾胃、辛入肺、苦入心。甘以补中益气，辛以行气消滞，苦以燥湿清热，与方剂健脾胃、消痞之功效基本一致。所有药物均入脾经，80%的药物归胃经，肺经(5次)、心经(4次)、大肠经(3次)、肾经(2次)、肝胆经(1次)，说明方剂以调治脾胃疾病为主。药性看似以平(4次)、温(4次)较多，热、寒和微寒各1次，认为性味以甘、温为主，但黄连以量为最，其寒调和方中之温[3]。因此，从药物的性味归经属性来看，与组方功效具有一致性。

2.2 药物功效分类分析按枳实消痞丸10味中药的主治病症范围进行统计，涉及内科、外科、妇科、五官科等病症词共计59个，其中涉及内科病症词为41个，外科9个，妇科5个，急症2个，五官科1个，其他1个。可知该方药物以调节内科疾病为主，涉及其他主治病症与本方症状关系密切程度较低。

药物涉及的内科疾病，包含五脏各系统疾病，以及气血津液和肢体经络疾病。其中涉及内科证词中，以脾胃系统病症词最多，为16个，分别为腹痛、腹胀便秘、米面薯芋食滞、呕吐、脾肺气虚证、脾气虚证、脾虚泄泻、湿热泻痢、湿阻中焦、食积气滞、四肢挛急疼痛、脘腹、脘腹胀满、胃肠积滞、泄泻、心下痞等；其次是气血津液和心系统病症词，分别为8个和7个。气血津液多为气血不足，痰湿留饮，与脾运化不足和脾虚生湿有关。心系疾病以心气血不足为主，与脾化生气血不足相关。肝、肾、肺和肢体经络系统疾病较少，以肝郁气滞、肾气不足为主，除痿症与脾胃相关密切之外，其余病症与本方病症无关。因此，从功效统计来看，本方以调治脾胃亏虚、食积腹胀、便秘腹泻、气血不足等症状为主，与组方的功效仍具有一致性。临床上[4]也以调理脾胃疾病为主，如慢性萎缩性胃炎、便秘、功能性消化不良、糖尿病胃轻瘫、非酒精性脂肪肝病等属于脾虚气滞、寒热互结之证候者。

通过以上分析，枳实消痞丸的药物药性平和，性味归经和功效均较为集中在脾胃方面，为枳实消痞丸的主治范围提供有力的依据。

3 药物配伍与剂量配伍特点

本方主要配伍特点在辛开苦降，干姜二钱，半夏三钱，黄连各五钱，半夏、干姜以辛温开脾，提振脾阳生清气，重用黄连苦寒以燥湿泻胃中浊热。三者之间形成寒热互制，黄连以制干姜、半夏辛热，干姜、半夏可防黄连之热。在剂量方面，干姜、半夏合用剂量与黄连之比为11。三者之间配伍去性留用，健脾阳以助运化，消痞以除满。此三药是半夏泻心汤辛开苦降除痞的核心药物，辛苦之药配伍具有促进胃肠运动，调节内脏高敏感、胃壁肌电活动与自主神经功能、改善抗氧化能力、能量代谢及基因蛋白表达等作用[5]。半夏泻心汤[6]合方可调治脾胃升降不利、气机痞塞导致的多种疾病，故此三药也是枳实消痞丸治疗痞证的重要药对。

3.2 枳实为君，厚朴为臣枳实、厚朴为治疗痞证胀满的重要药物，以通六腑降浊升清。清与浊本是相对的病理现象。浊不下，则阻碍清气的上行；清气下泻，则加重脾虚，易生湿浊。因此，清与浊是相对的，也是互相产生的因与果。枳实消痞丸所治的痞证，从药物组成来看，浊为主要病因，故增加厚朴四钱，枳实五钱，以除浊气消痞满。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”痞满者，以消积通腑为法则。故两药在《伤寒论》中合用[7]多用于治疗腹满腹痛而病在里之证，实现通腑以安脏[8]。本方中两药剂量较大，占总方的30%，也是诸多医家以药量和药效认可枳实为君、厚朴为臣的重要依据。临床上也可通过患者胀满的程度，改变枳实、厚朴的剂量。

3.3 健脾以固后天之本痞证的形成是脾虚胃弱本质的体现。脾虚不运，饮食停于胃，积腐生灼热胀满，甚者生成浊毒[9]。湿热困脾日久，气机阻滞，则气虚乏力。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”故虚则补之，人参、茯苓、白术、甘草可健脾益气，化湿利浊，以固后天之本。故用健脾法可治疗虚痞[10]。脾气健，散水谷精微以上输周身正气；胃气降，则六腑通畅以下糟粕浊热，即传化物而不藏，实而不能满。此4味药物用量占据总方剂量的30%，且以人参用量为最，以凸显培补后天之力。

3.4 消与补的配伍从消导药与补益药的属性对比来看，厚朴、枳实、黄连、麦芽、半夏属于消导药，人参、茯苓、白术、甘草、干姜为补益药，两者用量比例约为21，以消为主，以补为辅。这是与人参健脾丸以补为主的主要区别。枳实消痞丸以枳实和消痞进行命名，即确认枳实作为君药的重要性，以除主症痞满。痞证于本方来说为本证，脾虚为标证，痞满导致脾虚，而非脾虚导致痞满。麦芽消食和胃，与枳实、厚朴、黄连共用，可消胃腑浊与热，更显消痞之功。大剂量黄连可制约补益药之益气助火；四君子汤可防枳实、厚朴消导伤正，又可制约黄连之苦寒。消补兼施以复脾与胃气机的升降，消与补的结合治标又治本[11]。

由此可见，枳实消痞丸中药物剂量对方剂功效影响较大，干姜、半夏、黄连的配伍辛开苦降，为配伍的核心，体现中枢气机的运行失常。枳实为君药，厚朴为臣药，说明痞证为病之本。消导药是补益药的2倍，也充分说明了痞证在病机中的主导地位。增加补益药是调治痞证导致的脾虚，也能改善脾虚与痞证互为病机的恶化加重。在临床上，患者的脾虚与痞证的表现可能出现一个动态的变化，需要在消补之间权衡利弊进行加减，达到治疗的目的。

4 所含方剂配伍综合对比分析

枳实消痞丸由半夏泻心汤、四君子汤和枳术汤化裁而成。半夏泻心汤寒热平调、消痞散结，主治上热下寒之痞证，上热多表现为口腔溃疡、反酸、烧心感、食管烧灼感(胸中热)、背热、心烦、呕吐、嗳气；下寒多表现为小腹寒、腹泻、下肢关节冷等症状[12]。四君子汤具有健脾益气之效，可治疗内科、外科、妇科、儿科及各系统等属于脾胃气虚证的病症，如胃脘痛、痞满、嘈杂、脾咳、胸痹、心悸、缺铁性贫血患者、崩漏、月经延长、闭经、不孕症、小儿气虚便秘、小儿咳嗽等[13]。枳术汤具有健脾消痞之功，可调治痞满、痞证、胃脘痛、嘈杂、吐酸、胸痛、胃缓、中气下陷、便秘、腹痛、泄泻、小儿厌食症、咳喘、食积等属于脾虚气滞、饮食停聚之病症[14]。三首方剂的共同特点均在调理脾胃，半夏泻心汤重在调理脾胃虚弱导致的上下气机失常[15]；四君子汤重在调理脾胃虚弱，运化乏力[16]；枳术汤重在健脾以化食积，进而消除痞满[17]。三方的合用可以达到健脾和胃、消痞除积的目的。

因此，从组方药物属性、性味归经、药物功效、构成方剂的功效，均能体现药物健脾胃、除痞满的功效。

5 药物用量经验总结

枳实消痞丸多适用于脾虚气滞、食积痞满等证型，病机表现在脾虚、胃热、食积、气滞、气逆、气虚等证。

脾虚不运则表现为腹胀、腹满、腹痛；食积则胃胀满或胃痛、反酸、完谷不化、腹泻或便秘[18]；胃热盛则胃痛、便秘、口苦口臭、烧心、食管反流而胸中灼热口腔溃疡、疳积、小便黄或短赤、甚至痔疮；气滞则胃痞、腹胀、甚者胁胀、矢气多、头胀等；气逆则呕吐、反酸、呃逆[19]；气虚则泄泻、完谷不化、乏力、身体与四肢瘦削[20]；脾虚则气血化生不足，则可有心悸、头晕、失眠、记忆力下降、免疫力下降、易外感等症状[21]；脾虚湿浊下注则易产生带下秽臭，阴痒、脚气等[22]。

枳实消痞丸的临床常用剂量为枳实15 g，厚朴20 g，干姜 10 g，炙甘草10 g，麦芽12 g，茯苓15 g，白术12 g，姜半夏12 g，党参12 g，黄连12 g。此方剂量常用于治疗以脾虚气滞为主的证候群。脾虚或气虚等症状明显，增加党参和白术剂量，也可加山药12～30 g。食积明显，适当选用紫苏9～12 g，谷芽10～20 g，木香6～12 g，砂仁6～9 g，焦山楂9～12 g，陈皮6～12 g；食积且反酸者去山楂，加煅瓦楞子 30 g，海螵蛸10～15 g，白及6～15 g；胃热反酸者，黄连用量增加至20 g，但一定要增加干姜的用量，一般是黄连与干姜的比例为1.51.0。气滞导致腹胀不明显者，枳实改12 g，厚朴15 g；腹胀明显者，厚朴可增加至30 g，亦可增加陈皮6～12 g，香附 10～15 g，槟榔9～15 g，木香6 g，砂仁6 g等理气药物；上腹部疼痛者加白芍15～30 g，延胡索12～20 g。气逆者加生姜15 g，吴茱萸3～9 g，生赭石 30 g 等；便秘者加大黄6 g，患者以利为度，则减此药；若吐酸、便秘和胃溃疡可改为大黄炭；便溏者减枳实、厚朴、麦芽用量，加人参、白术、茯苓、甘草、干姜等量；痔疮严重者加地榆15 g，槐花15 g；口腔溃疡者，黄连改15 g，加黄芩15 g，枳实、厚朴和补气药均减量；湿浊下注者可配合二妙散、易黄汤或八正散等。

枳实消痞丸针对中焦不运形成的痞证，实则是整个脾胃系统运化失常导致升清降浊引发的各种症状，这也是运用脾胃为后天之本，调理各种病症的原因之一。

笔者认为，在临床运用枳实消痞丸调治脾胃疾病方面，需注意：①在饮食方面，除了禁忌烟酒、辛辣油腻、生冷之物外，甜食亦需要适可禁忌，因水果、甜食、甘薯、玉米等易助热化酸。液体之物不可多服，增加湿气困脾，应适量少服；②高血压、糖尿病等出现胃痞、反酸者，多不予枳实消痞丸。若证候与枳实消痞丸证候一致，且无肾阴虚证，亦可按此方加减治疗。

6 预防调养

由于暴饮暴食、饮食不节、肥厚油腻等，食积于胃，而生腹胀、灼热、反酸等痞证，腑气不通。脾胃受损，日久中焦虚弱，气机阻滞，升降失职，加重腹胀满痛等证，或伴有烧灼感、饭后饱胀、恶心嗳气、食欲不振、大便异常，或湿浊随胃气上逆则上犯清窍，或湿浊随脾气虚则侵犯下焦等病症。因脾虚与食积可互作为病因，故病程易缠绵反复。故在预防调养中，要注重引发脾胃与气滞的病理因素。饮食有节，是保证脾胃建运的根本；调畅气机是运化饮食的动力；情志调和是气机调畅的保障；劳逸结合、起居正常是人体阴阳调和、恢复元气节律的根本。

7 结语

枳实消痞丸可健脾消积，行气除痞满，基本病机为脾气不升、胃失和降。组方配伍药性以甘辛苦为主，入脾胃经，治疗疾病亦以脾胃病症为主。组方配伍以枳实、厚朴为君降气除痞满；以四君子汤辅助健脾胃，提升脾气；干姜、半夏、黄连和胃消痞，是调节气机消痞的配伍核心。全方重视脾以升为健，胃以通为用的中医理论，以恢复脾升胃降的正常功能为主。枳实消痞丸组方精妙、配伍严谨，在胃痛、吐酸、痞满、便秘、便溏、呕吐、口腔溃疡等胃肠道疾病治疗中，疗效较佳。临证时，应根据患者的气虚、气滞、食积、气逆等证候的不同，灵活加减药物或剂量，以达到补泻兼施、标本同治的目的。在治疗期间，应避外感、节饮食、慎起居、畅情志，以起到预防调养作用。