基于行为改变轮理论的健康教育对慢性心力衰竭患者的影响

吴蜓蜓 吕振东 王家兰

慢性心力衰竭（ CHF）是心脏收缩和舒张功能受损，以呼吸困难、乏力、水肿等为症状的临床综合征，常发生于心血管疾病的终末期[1]。该疾病具有病程长、进展缓慢的特点，需要长期自我管理，以控制症状[2]。出院后患者容易忽视自我管理，1年内再住院率高达58.4%[3]，如何有效提高患者自我管理能力成为急待解决的问题。以行为改变轮理论为基础的健康教育从提高患者自我管理的能力、机会、动机出发，设计个体化健康教育方法，在多个领域尤其是慢性病中取得良好效果[4]。本研究主要探讨行为改变轮理论在慢性心力衰竭患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3—10月云南省某三级甲等医院心血管病科收治的慢性心力衰竭患者70例为研究对象。纳入条件：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]，诊断为CHF；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ级[6]；知情同意，签署知情同意书；有固定联系方式，可接受随访；年龄≥60岁。排除条件：合并恶性肿瘤，严重肝肾功能不全；认知功能障碍，患有精神疾病；住院前3个月患有心肌梗死或脑卒中[7]。按照组间基线资料匹配原则分为对照组和观察组，各35例。对照组患者中男17例，女18例；年龄68~84岁，平均73.98±5.35岁。II级18例，III级17例。观察组患者中男20例，女15例；年龄73~86岁，平均74.17±4.03岁。II级19例，III级16例。两组患者以上资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。此研究已提交本院的伦理委员会审核并通过。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规健康教育，由责任护士发放科室健康教育资料，讲解慢性心力衰竭基本知识，临床诊治方法，基础用药、注意事项等。每周宣教3次，每次5~10 min。出院当天嘱患者遵医嘱用药，不适随诊。出院后第1、2个月每2周电话随访1次，第3个月电话随访1次[8]。

1.2.2 观察组 在常规健康教育的基础上采用以行为改变轮理论为基础的健康教育。

1.2.2.1 成立行为改变轮理论健康教育小组 本小组由1名心血管病科主治医师，1名心血管病科护士长，2名心血管病科主管护师和笔者组成。主治医师负责协助联系患者，参与干预措施的制订和疾病知识的解答；护士长负责整体人员的管理与安排；主管护师负责前期的准备工作和常规护理健康教育；笔者负责实施干预、数据收集整理及论文的撰写。

1.2.2.2 制订干预方案 在查阅资料和前期研究的基础上，以行为改变轮理论为基础，应用教育、说服、激励、强制、培训、限制、环境重建、建模、实现9大干预功能[9]，根据CHF患者及家属的个性化需求编制健康教育手册，有针对性地对患者实施干预，促使患者改变动机、提高能力和机会，具体干预步骤如下。

（1）入院第1天：形成动机。协助患者填写生活质量（MLHFQ）评分表，了解生活质量状态，在医护的陪同下进行6 min步行试验，遵医嘱测氨基末端B型钠尿肽（NT-proBNP），了解心功能状态。研究者通过一对一的方式个体化评估患者的生活习惯、疾病认知情况，了解其认知和看法。

（2）入院第2天：树立目标，强化动机，应用教育、培训、说服策略。发放健康教育手册，通过一对一床旁讲解心力衰竭病因、临床表现、诱发因素、相关危险因素等，了解患者的生活习惯，自我管理能力，帮助其分析自身存在的不健康行为习惯，纠正错误的认知，提高自我管理意识。

（3）入院第3天：教会患者容量管理，每天监测体质量并记录结果，教会患者或照顾者知晓液体和钠盐摄入标准、体液潴留症状和体征，教会患者自我调整液体的摄入量[10]，如何控制危险因素和诱发因素等。

（4）入院第4天至出院前：强化能力与动机，实施教育、限制策略。研究者定期对患者及家属进行访谈，了解患者及家属对心力衰竭知识的掌握情况，为患者制订个性化自我管理方案，要求患者依据计划实施。①提高患者对疾病诱发因素的识别，如感染、排便困难、发热等因素。②饮食方面。指导患者遵循低盐、低脂、低胆固醇的原则，适量补充蛋白质和维生素，可少食多餐，避免过饱[11]。③休息与运动指导。休息可减轻心脏负担，指导患者按病情合理安排休息和活动时间。如患者自觉一般体力活动不受限，可适当增加活动时间，但应避免剧烈运动；如患者自觉一般体力活动受限，应减少活动时间，多休息；若患者自觉轻于一般体力活动受限，应限制活动时间；若患者自觉休息时呼吸困难，应绝对卧床休息，家属陪伴[12-13]。

（5）出院至随访3个月：提供机会，持续强化能力与动机。协助患者及家属加入医患沟通交流群，每日从心血管疾病相关权威微信公众号中收集心力衰竭自我管理案例推送，第2天对上一次的资讯进行回访。根据每位医嘱进行个性化指导，由医师提供线上咨询，患者可在群内汇报居家自我管理状况，遇到问题可向医师提问。对自我管理良好的患者进行口头表扬，鼓励家属对患者进行监督，以微信或电话的形式与小组成员沟通[14]。

1.3 观察指标

（1）6 min步行试验（6MWT）距离：让患者在30 m平直走廊快步行走，计时6 min，中途出现不适可适当休息且允许使用拐杖或其他辅助工具，以衡量患者运动耐力，是一种简单、易行、安全、经济的试验[15]。

（2） NT-proBNP：NT-proBNP被推荐为临床首选的心衰标志物，在诊断CHF方面敏感性较高[16]。

（3）生活质量：采用Roctor[17]研制的明尼苏达心力衰竭生活质量评分表（MLHFQ），用于评估心力衰竭患者生活质量。本研究使用国内学者朱燕波等[18]汉化的问卷，由躯体活动（8个条目）、情绪领域（5个条目）和其他状况（8个条目）3部分组成，共计21个条目。各条目采用Likert 6级计分法，采用反向评分，0~5分表示生活质量越来越差。该量表的Cronbach’s α系数为0.776~0.881，各条目的内容效度为0.505~0.875。

（4）慢性心力衰竭疾病知识知晓情况：在查阅文献的基础上自行编制慢性心力衰竭基本知识，以评价患者对健康教育的掌握程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者6 MWT距离比较

干预前，两组患者6 min步行试验距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组6 MWT远于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者6 MWT步行试验距离比较 （m）

2.2 两组患者干预前后NT-proBNP水平比较

干预前，两组患者NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者NT-proBNP水平比较 （pg/ml)

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较(分)

2.4 两组患者疾病知识评分比较

干预前，两组疾病相关知识得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者心力衰竭相关知识得分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者疾病知识评分比较（分）

3 讨论

3.1 行为改变轮理论的健康教育能有效改善患者心功能状况

自我管理对于慢性病的防治有着至关重要的作用，控制诱发因素和加强自我管理是改善慢性心力衰竭患者心功能的重要手段[19]。行为改变轮理论是对19个行为改变理论的概括，该理论由行为来源、九大干预功能及七大政策类别3部分组成[20]。其中，行为来源是该理论的核心内容，认为患者具备能力、机会和动机时才会作出改变行为的反应。本研究结果显示，患者6 MWT距离，在干预3个月后有提高。分析其原因，行为改变轮理论的健康教育与常规护理健康教育相比，综合九大干预功能,全方位地为患者提供个性化自我管理策略，激发患者反省性动机，使患者积极参与疾病自身管理，促进行为改变。

3.2 行为改变轮理论的健康教育模式能有效改善生活质量

慢性心力衰竭患者普遍存在心功能差、体液潴留、容量负荷过重的问题，严重影响患者生活质量，提高生活质量成为急待解决的问题。以行为改变轮理论为基础的健康教育促使患者自觉学习自我管理知识和方法，认知心力衰竭疾病。在出院后为患者制订自我管理计划，在微信群为患者解疑答惑，督促患者自觉重视自我管理。研究显示[21]，有效的自我管理是改善慢性心力衰竭患者生活质量的前提。本研究显示，干预后，观察组身体活动、情绪状况、其他情况都优于对照组。这是因为，实施行为改变轮理论的健康教育模式能使院内护理知识与院外延续性护理督导相结合，促进患者恢复。

综上所述，以行为改变轮理论为基础的健康教育可有效提高患者自我管理能力，改善患者心功能，提高生活质量，给慢性心力衰竭患者带来福音。