胡陵静教授运用疏肝健脾法治疗胆囊癌术后经验

2022-05-18李航段彤李后地胡陵静

云南中医中药杂志 2022年5期

关键词：验案

李航段彤李后地胡陵静

摘要：胆囊癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率及死亡率逐年上升。中医认为胆囊癌与肝脏关系密切，肝郁气滞为基本病机。胡陵静教授治疗胆囊癌经验丰富，认为肝郁脾虚、癌毒内蕴是本病的主要病机，故主张以扶正祛邪为治则，健脾益气以扶正，疏肝理气、解毒抗癌以祛邪，标本兼治，疗效较好，特此总结验案2则。

关键词：胆囊恶性肿瘤;疏肝健脾;验案

中图分类号：R271.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）05-0099-03

胆囊癌是起源于胆囊及胆囊管黏膜上皮的恶性肿瘤，因其具有高度异质性、發病隐匿、易扩散转移，多数病例发现时已属晚期[1]。文献报道晚期的胆囊癌患者5年生存率不足5%。目前现代医学对于胆囊癌的治疗方式主要有根治性手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等。对于不可切除的胆囊癌，新旧版指南均推荐行治疗性化疗或放疗。治疗性化疗已被证实可以改善晚期患者的预后[2]，但是在化疗期间，因化疗药物的特殊性，使化疗治疗具有较为明显的不良反应，如加重胃肠道功能紊乱、白细胞减低、免疫功能遭受破坏、肝功能受损及相关神经毒性症状，严重影响患者的生活质量及生存时间。

中医典籍中并无胆囊癌的病名，根据其右上腹疼痛、不思饮食、黄疸、进行性消瘦等临床表现，多归属为“积聚”、“胁痛”、“腹痛”及“黄疸”等范畴，现代医家认为其与中医学肝胆病变密切相关[3-5]。如《灵枢·经脉篇》云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”，《灵枢·胀论篇》曰：“胆胀者，胁下胀痛”，也描述了胆囊疾病的主要症状。

胡陵静，主任中医师，硕士生导师，重庆市名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承人。从事中医肿瘤临床工作30余年，擅长诊治多种良恶性肿瘤，对恶性肿瘤及其并发症的治疗颇有心得。笔者有幸跟诊，受益颇丰，今试析胡师医案2则，介绍如下。

1 典型病案

1.1 病案1 王某，女，55岁。因“胆囊癌术后2月”于2021年3月11日初诊。患者2月前因体检发现胆囊占位病变，遂至重庆医科大学附属第二医院住院并予手术切除，病理活检示：胆囊腺癌，行化疗2程（吉西他滨+奥沙利铂），末次化疗结束时间2021年3月9日。现患者感全身乏力，右上腹疼痛，为进一步治疗来我院就诊，刻下症见：神疲乏力，面目萎黄，右上腹持续疼痛，以隐痛、胀痛为主，恶心欲吐，不思饮食，失眠多梦，大便稀溏，日2～3次，小便黄，患者平素性情抑郁。查体：右上腹压痛，无反跳痛。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：胆囊癌术后化疗后，中医诊断：积聚，中医辨证：肝郁脾虚，癌毒内蕴证，治以疏肝健脾，解毒抗癌，处方如下：柴胡15 g，白芍15 g，茯苓30 g，炒白术30 g，当归15 g，姜半夏15 g，党参30 g、茵陈15 g，龙葵15 g，延胡索15 g，姜厚朴15 g，酸枣仁15 g，鸡内金15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

二诊（2021年3月25日）：患者已行3程化疗，现右上腹疼痛、恶心欲呕均较前减轻，偶有头痛，失眠多梦。效不更方，原方予加天麻10 g，茯神15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

三诊（2021年4月15日）：患者已行4程化疗。患者神疲乏力较前明显好转，右上腹隐痛及恶心呕吐基本消失，但患者时有腰膝酸软，继以原方去姜半夏、延胡索，加骨碎补15 g，续断15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。此后患者定期复诊，随症加减，至今病情稳定。

按：《儒门亲事》记载：“盖五积者……皆抑郁不伸而受其邪”。患者长期情绪抑郁，肝郁气滞，肝胆互为表里，疏泄功能失司，胆失通降，故胆汁瘀结于里，聚而成毒，癌毒内蕴，故出现面目萎黄、腹痛、小便黄;患者肝郁气滞，肝木过盛，损伤脾土，致脾失健运，气血生化乏源，故神疲乏力、不思饮食，失眠多梦;中医认为化疗药物为邪毒之品，更伤脾胃，使正气更虚，脾胃功能更弱，故见恶心欲吐、大便稀溏;舌淡，苔白，脉弦细为肝郁脾虚之征象。方选逍遥散疏肝解郁，延胡索理气止痛，厚朴下气除满，姜半夏和胃止呕，党参健脾益气，鸡内金健脾消食，酸枣仁宁心安神，茵陈清热利湿退黄，龙葵、白花蛇舌草清热解毒。二诊患者右上腹疼痛、恶心欲呕较前减轻，仍有夜间失眠多梦，加用茯神宁心安神辅助睡眠，天麻平肝息风缓解头痛。三诊患者久病及肾，出现腰膝酸软，于原方加骨碎补、续断补益肝肾。药证相符，治疗有效。

1.2 病案2 郭某，男，87岁。因“胆囊癌术后1月”于2021年7月16日初诊。患者1月前因右上腹部疼痛就诊于重庆市人民医院，经腹部CT检查后提示：胆囊占位病变，于2021年6月15日行手术治疗，术后病理：胆囊中-高分化腺癌（胆管型），患者因年老体弱拒绝化疗。现患者要求中医治疗前来就诊，刻下症见：右腹部疼痛，以胀痛为主，神疲乏力，形体消瘦，不思饮食，睡眠尚可，大便稀溏，每日1～2次，小便正常。查体：右上腹轻压痛，无反跳痛。舌淡红，苔白，脉弦细。西医诊断：胆囊癌术后;中医诊断：积聚，中医辨证：肝郁脾虚，癌毒内蕴证，治以疏肝健脾，解毒抗癌。处方如下：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，麸炒枳壳15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，白术15 g，党参30 g，姜厚朴15 g，鸡内金15 g，酸枣仁15 g，红豆杉3 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

二诊（2021年7月23日）：患者诉右上腹疼痛较前明显减轻，纳食增加，睡眠好转，大便成形，每日1次，时有口干。效不更方，原方予加麦冬15 g，玉竹15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。后患者定期复诊，随证加减，症状改善，至今病情稳定。

按：金代张元素《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”患者老年男性，脾胃虚弱，脾失健运，土虚木郁，故致肝气郁结，则见上腹疼痛;脾胃虚损，气血生化不足，形体失养，故神疲乏力，形体消瘦;脾胃运化功能失常，则不思饮食;脾虚内生水湿，阻于中焦，下注大肠，则见大便稀溏。结合舌脉均为肝郁脾虚，癌毒内蕴之证。方以柴胡疏肝散疏肝解郁，缓急止痛，四君子汤健脾益气，合以鸡内金运脾消食，香附、厚朴行气消胀，酸枣仁养心安神，红豆杉、白花蛇舌草清热解毒抗癌。二诊患者诉口干，加麦冬、玉竹养胃生津。药已对症，故患者症状得以改善。

2 体会

胡师认为，胆囊癌属本虚标实之病，在治疗上应祛邪与扶正并重。（1）祛邪以疏肝理气：正邪斗争是疾病的本质，其中病邪是发病的重要条件，致使气血阴阳平衡协调关系受到破坏，导致“阴阳失调”，故发生疾病[6]。故治疗时应抓住疾病本质，注重祛邪。胡师认为，消化道肿瘤的形成不外乎与正虚邪侵、痰瘀互结、气机阻塞有关，故凡痰瘀内阻、气机阻滞，郁结中焦，必影响肝的疏泄和胆的中清、通降[7]。肝胆互为表里，同司疏泄，肝气疏泄正常，则胆汁排泄无阻，若肝气郁滞，则胆失和降，故易致气血瘀滞，胆汁蕴结，聚而成毒，故生癌变。正如《难经·三十五难》云：“胆者，肝之腑”，又《东医宝鉴》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”邪气郁结于肝胆，湿热内阻，故表现为右上腹肿块、右上腹疼痛以及黄疸等。故治疗晚期胆囊癌应疏肝理气，使肝胆气机调畅，毒邪自除。（2）扶正以健脾益气：癌病的发病基础大多为正气亏虚，邪毒内盛，聚而成毒或内生毒蕴所致。正如《内经》云：“正气内存，邪不可侵”，“邪之所凑，其气必虚”，正气旺盛可以祛除病邪，而正气不足时，邪气侵袭机体，而发生疾病[8]。李杲在《脾胃论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。”由此可知脾胃为增强人体正气最重要的脏器之一，因此中医的扶正之法应以健脾为先[9]。再如《素问·玉机真脏论篇》：“五臟相通，皆移有次，五脏有病，则各传其所胜”。在五行中，肝为木，脾为土，二者属相克关系。肝气郁滞，过盛克土，则脾胃受制，脾失健运，胃失和降，气血生化乏源，日久则气血亏虚。化疗药物乃攻伐之物，药性峻猛，属于中医上毒药范畴，易耗伤人体正气，损伤脾胃，故正气更虚，脾胃健运功能损伤更甚[10]。故晚期胆囊癌或胆囊癌化疗后患者多表现为恶心呕吐、纳食欠佳、大便稀溏等症，故治疗更应注重扶正健脾益气，使脾胃健运，气血生化有源，正气内生，而抗邪毒。

正如《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气留浅则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气软弱，任受且攻且补;末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。胡师认为，肿瘤的发生发展皆与正虚邪实有关，故在肿瘤疾病的治疗过程中应根据病情发展阶段，辨证准确，谨守病机，标本兼治。胆囊癌主要病机为肝郁脾虚，癌毒内蕴，故治疗上祛邪以疏肝理气、解毒抗癌，扶正以健脾益气，才能发挥中医药治疗的最大效用。

3 小结

胆囊癌作为胆道系统发病率首位的恶性肿瘤，其治疗常因其发现时即为晚期导致其治疗预后差。胡陵静教授通过疏肝理气、解毒抗癌、健脾益气之祛邪与扶正同用之法，起到稳定肿瘤情况，缓解临床症状的作用，提高生存质量，延长患者生命。中医中药作为中国传统优秀文化，我们应当继承发扬其精华，传承中医优秀文化。

参考文献：

[1]中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J].中华外科杂志，2020，58（4）：243-251.

[2]付佳禄，李起，张东，等.《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）更新解读[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（11）：659-666.

[3]尤建良.胆囊癌中医治疗心得[J].陕西中医，2008，318（6）：762-763.

[4]王雪，李慧杰，曲倩倩，等.李秀荣治疗胆囊癌的经验[J].江苏中医药，2014，46（7）：20-21.

[5]林天碧，王永奇，朱培庭.朱培庭治疗胆囊癌经验[J].中国中医药信息杂志，2012，19（5）：91-92.

[6]余小萍，方祝元.中医内科学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2018：397.

[7]郭婷婷，杨准，胡陵静.辛开苦降法治疗消化系统肿瘤验案举隅[J].山西中医，2020，36（8）：46.

[8]舒天丽.传统中医免疫的概念和认识[J].世界中医药，2011，6（4）：277-279.

[9]王豪杰，徐立然，马秀霞，等.从“脾胃为后天之本”探讨免疫力低下所致肺部感染[J].中医研究，2017，30（4）：1-3.