剑突下入路胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤治疗中的临床效果

李 鸣

郑州大学附属郑州中心医院(河南 郑州 450000)

前纵隔肿瘤是胸外科常见疾病,临床常采用手术方式进行治疗。传统开胸手术切口较大,易增加患者疼痛,还易引发胸骨感染等术后并发症,不利于患者术后恢复[1]。胸腔镜切除术因其微创、切口小、术中出血量少、术后疼痛感轻等优点在临床疾病治疗中得到广泛的应用[2]。早期胸腔镜切除前纵隔肿瘤术常采用侧胸入路的方法,但易对患者肋间神经及肌肉造成损伤,引发术后急性及慢性疼痛,不利于患者的术后恢复[3]。因此,需寻找新的手术入路方式来减少患者肋间损伤,减轻其术后疼痛。经剑突下入路胸腔镜切除术是一种新的胸腔镜手术入路方法,可通过剑突下切口进入前纵隔,对患者胸腺及其周围组织进行切除,具有手术视野广、对肋间神经损伤小等优点。本研究旨在探讨经剑突下入路胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤治疗中的临床效果,以便为该病其他患者治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院医学伦理委员会批准本次研究,选择2018年1月-2020年1月我院收治的133例前纵隔肿瘤患者,采用随机数字表法分为两组。对照组66例,男34例,女32例;年龄25～63岁,平均年龄(44.26±4.75)岁;体重指数(BMI)17～23kg/m2,平均BMI(20.01±0.83)kg/m2;肿瘤直径1.1～4.5cm,平均直径(2.80±0.64)cm。观察组67例,男36例,女31例;年龄26～63岁,平均年龄(44.37±4.71)岁;BMI 17～24kg/m2,平均BMI(20.05±0.82)kg/m2;肿瘤直径1.0～4.6cm,平均直径(2.84±0.67)cm。两组一般资料比较(P>0.05),具有可对比性。患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2入选标准 (1)纳入标准:①均符合《肿瘤临床诊疗指南》[4]中前纵隔肿瘤相关诊断标准,并经CT检查确诊;②肿瘤直径≤5cm,包膜完整,CT增强扫描预判可完全切除的患者;③无手术禁忌症的患者。(2)排除标准:①肿瘤明显侵犯外周组织的患者;②合并胸腺癌或其他恶性肿瘤的患者;③合并心、肝、肾功能不全的患者;④凝血功能异常的患者。

1.3方法

1.3.1 对照组 经侧胸入路行胸腔镜切除术:患者麻醉后取健侧45°侧卧位,常规消毒铺巾,于患者第5肋间腋中线作一切口,长约1cm,置入10mm Trocar,于第3肋间腋前线作一2.5cm切口为操作孔,放置切口保护套,单肺通气,用超声刀将患者胸膜沿着右侧神经方向切开,并在上腔静脉处分叉,到达右侧动脉,分离脂肪,向内切开右乳血管,将右侧胸腺上极完全暴露,将胸腺右上极脂肪向腹部牵引,并向左推至胸腺左上极,将胸腺左上极与周围脂肪进行分离,切除胸腺及脂肪,完成手术。术后常规放置引流管,缝合切口。

1.3.2 观察组 经剑突下入路行胸腔镜切除术:患者麻醉后取仰卧位,在剑突下正中位置纵向切开一2cm切口,将腹直肌鞘分开,放置10mm Trocar,伸入胸腔镜,注入CO2,建立气腹,保持气腹压8～10mmHg,于两侧锁骨中线肋缘下作一5mm切口为操作孔,放置5mm Trocar,放入超声刀及抓钳,将双侧肺组织分开,使隔神经、静脉与心包之间组织充分暴露,将纵隔胸膜用超声刀切开,并沿纵隔胸膜方向切除前纵隔脂肪,切断胸腺静脉,同时注意保护隔神经、无名静脉及上腔静脉,完整切除胸腺组织及周围脂肪,自剑突下切口取出。术后常规放置引流管,缝合切口。

1.4评价指标 (1)围术期指标:包括手术时间、术后拔管时间、术后引流量及首次下地时间。(2)疼痛程度:分别于术后24h及72h采用视觉模拟评分法(VAS)[5]对评价患者疼痛程度,总分10分,0分无痛,10分剧痛,分数越高表明患者疼痛越严重。

2 结果

2.1围术期指标 观察组患者手术时间略长于对照组,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后拔管时间及首次下地时间均短于对照组,术后引流量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比

2.2疼痛程度 两组患者术后72h的VAS评分低于术后24h,且术后24h、术后72h,观察组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分对比分)

3 讨论

纵隔部位包含较多机体重要器官及神经组织,容易产生各种组织来源性肿瘤,包括神经元性肿瘤、胸腺瘤、淋巴源性肿瘤等,其中前纵隔肿瘤多为良性肿瘤,早期患者无明显症状,随着肿瘤不断增大,易压迫周围器官、组织,造成面部、颈部、上胸部水肿、气促、干咳、吞咽困难等症状,少部分易产生恶变,因此,需尽早采取手术切除肿瘤组织,改善患者预后[6-8]。

传统开胸手术创伤较大,术中出血量较多,且术后瘢痕较大,不利于患者预后。近年来,随着胸腔镜技术的不断发展与运用,胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤治疗中得到越来越多的应用。而手术不同入路方式产生的治疗效果也各不相同,经侧胸入路易对患者肋间神经造成损伤,给患者带来较大疼痛,不利于患者术后恢复,经剑突下入路可减少对患者肋间神经造成的损伤,改善其预后。

本研究结果显示,观察组患者手术时间略长于对照组,术后拔管时间及首次下地时间均短于对照组,术后引流量少于对照组,观察组患者术后24h及72h的VAS评分均低于对照组,表明相较于经侧胸入路胸腔镜切除术,经剑突下入路胸腔镜切除术可减轻患者疼痛程度,缩短患者术后恢复时间。分析原因在于,经侧胸入路胸腔镜切除术需经过患者肋间进行切口,术中易造成患者肋间神经及肌肉损伤,增加患者术后疼痛,影响其预后[9]。且在患者肋间进行手术难以完全暴露隔神经、胸腺及周围脂肪,易增加手术难度,导致隔神经、胸腺及周围脂肪切除不彻底,影响手术效果[10]。

经剑突下入路行胸腔镜切除术可以避免对肋间神经及肌肉造成损伤,减轻患者疼痛,改善其预后[11]。另外,经剑突下入路治疗可使前纵隔病灶组织与上腔静脉、无名静脉的界限及胸腺、隔神经与相邻组织间隙充分暴露,便于术者彻底切除病灶组织及周围脂肪,并可避免对无名静脉、隔神经等造成损伤,提高手术效果,减轻患者术后急性或慢性疼痛程度[12-13]。而疼痛的减轻有利于患者尽早下床活动,促进术后肺复张,缩短患者首次下地时间及拔管时间,减少术后引流量,从而促进其身体恢复。经剑突下入路手术还能同时探查患者双侧胸腔,可对双侧病变组织进行同时处理,避免经侧胸入路仅能单侧胸腔操作的局限性,手术适用范围更广,效率更高[14-15]。而观察组患者手术时间略高于对照组,可能与经剑突下入路胸腔镜切除术操作难度及复杂度较高有关,且术者对剑突下解剖结构不熟悉也会在一定程度上延长手术时间,临床可通过提高术者的操作水平来缩短手术时间。但经剑突下入路手术需对患者建立人工气腹,术中若出现血管破裂,易造成气栓的出现,且剑突下入路易对患者心脏造成压迫,引发心律失常等并发症的出现。此外,经剑突下入路手术路径长,需特制较长的手术器械,易增加医疗成本。临床需进一步提高术者操作水平,改进手术方法。

综上所述,相较于经侧胸入路胸腔镜切除术,经剑突下入路胸腔镜切除术可减轻患者疼痛程度,缩短患者术后恢复时间,值得推广。