硬化性苔藓64例临床及病理学特征分析

李昕雨 吕亚婷 郭淑兰 王玉坤 于晓静

山东大学齐鲁医院皮肤科，济南，250012

硬化性苔藓(lichen sclerosus, LS)是一种慢性炎症性皮肤病，其发病机制尚不明确。发病部位以外阴为主，也可累及身体其他部位，可引起患者功能性及美观性问题，降低生活质量[1]。本文回顾性分析了64例LS患者的临床及病理学特征，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集山东大学齐鲁医院皮肤科2016年1月1日至2020年6月30日经组织病理确诊的LS病例。整理临床资料包括：年龄、性别、病程、发病部位、临床表现及初步诊断。由2名皮肤科病理医师重新阅片，复习其组织病理改变，包括角化过度、毛囊角栓、表皮增生/萎缩、基底细胞液化变性、基底细胞排列紊乱、淋巴细胞外渗；真皮内胶原均质变、毛细血管扩张及炎细胞浸润。剔除临床资料不完整及重新阅片组织病理学诊断有争议的病例。

1.2 分组标准 根据发病部位，分为外阴组与非外阴组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。连续性变量的组间比较，采用两独立样本t检验；分类资料的组间比较采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入组LS患者64例，男18例，女46例，男女比例1∶2.5。年龄6～84岁，平均(36.84±17.84)岁；平均病程3年，中位病程1年。18岁以下发病者10例(15.6%)，50岁以上发病者10例(15.6%)。

外阴组患者平均年龄(42.52±19.77)岁，男6例，女19例；非外阴组平均年龄(33.21±15.94)岁，男12例，女27例。两组年龄与性别比较无统计学差异，P值分别为0.054、0.557。

2.2 发病部位 外阴组患者25例(39%)，19例(76%)位于大/小阴唇，6例(24%)位于阴茎/包皮。非外阴组患者39例(61%)，23例(59%)位于躯干，12例(31%)位于面部，4例(10%)位于四肢(图1)。

2.3 临床误诊 外阴组中临床误诊3例(12%)，分别误诊为湿疹、扁平苔藓及白癜风；非外阴组中临床误诊15例(38.5%)，其中误诊为硬斑病8例，副银屑病2例，白癜风2例，鲍恩病1例、皮肤萎缩1例及弹力纤维变性1例。非外阴组患者的临床误诊率高于外阴组，两组比较差异有统计学意义(P=0.022)。见表1。

2.4 临床表现 外阴组患者均表现为白色斑片，局部出现红斑者3例(12%)，萎缩者7例(28%)，肥厚者4例(16%)，糜烂者4例(16%)。非外阴组仅表现为白色斑片者8例(21%)，暗红斑者4例(10%)，皮肤萎缩或硬化者4例(10%)，表现为白色斑片伴萎缩或硬化者17例(44%)，暗红斑伴萎缩或硬化者6例(15%)。

外阴组皮损出现瘙痒者8例(32 %)，无明显自觉症状者17例(68%)，非外阴组皮损出现瘙痒者4例(10 %)，无明显自觉症状者35例(90 %)。外阴组患者比非外阴组患者更易出现瘙痒，两组比较差异有统计学意义(P=0.048)。见表2。

表1 外阴与非外阴部位LS临床误诊分析 例

表2 外阴与非外阴部位LS临床特征比较 例

2.5 组织病理学 所有患者的组织病理学改变均出现基底细胞液化变性，真皮浅层胶原均质变及炎细胞带状浸润。43例(67%)出现角化过度(外阴组18例，非外阴组25例)，18例(28%)出现毛囊角栓(外阴组8例，非外阴组10例)，26例(41%)出现表皮萎缩(外阴组10例，非外阴组16例)，15例(23%)出现表皮增生(外阴组12例，非外阴组3例)，3例(4.7%)

图1 1a：大阴唇内侧、小阴唇处片状白斑，边界清晰，局部见裂隙，伴小阴唇萎缩；1b：阴茎、冠状沟处色素减退斑，局部硬化；1c：背部散在片状、点滴状色素减退斑，表面萎缩

图2 2a，2b：角化过度，表皮突变平，基底细胞液化变性，淋巴细胞外渗，真皮浅层胶原均质变，其下方见淋巴细胞、嗜酸粒细胞带状浸润(HE，2a:×40；2b:×100)；2c，2d：角化过度，表皮增生肥厚，基底细胞排列紊乱伴轻度核异型，表皮下裂隙形成，真皮浅层胶原均质变，其下方见淋巴细胞、嗜酸粒细胞带状浸润(HE，2c:×40；2d:×100) 图3 皮肤镜(3a：大阴唇，×20；3b：背部，×20)：黄白色无结构区(黑色三角)、毛细血管扩张(绿色箭头)、亮白色条束(红色箭头)及毛囊角栓(黑色箭头)

表3 外阴与非外阴部位LS病理学特征比较 例

出现基底细胞排列紊乱伴轻度核异型(均见于外阴组，且伴有表皮增生)，12例(19%)出现淋巴细胞外渗(外阴组4例，非外阴组8例)，18例(28%)出现表皮下裂隙/水疱(外阴组8例，非外阴组10例)，44例(69%)出现毛细血管扩张(外阴组21例，非外阴组23例)，27例(42%)出现嗜酸粒细胞浸润(外阴组15例，非外阴组12例)。外阴组患者比非外阴组患者更易出现表皮增生、嗜酸粒细胞浸润及毛细血管扩张，差异有统计学意义，P值分别为<0.001、0.021及0.035。见图2、表3。

2.6 皮肤镜 共9例患者行皮肤镜检查，镜下均见黄白色无结构区及毛细血管扩张，6例见毛囊角栓，7例见亮白色条束，其他皮肤镜表现包括玫瑰花瓣征3例、红色无结构区2例及胡椒粉样结构2例。见图3。

3 讨论

硬化性苔藓是一种慢性炎症性皮肤病，最常发病于生殖器部位，可继发瘢痕、恶性肿瘤，导致性功能障碍。生殖器以外部位也可受累[2]。女性发病率高于男性，男女发病比例1∶3～1∶10，儿童发病率为10%～20%[1,3]。本文中男女比例1∶2.5，18岁以下儿童发病率为15.6%。LS主要发病于肛门及生殖器部位，其中20%可伴发生殖器以外部位受累。6%～15%仅发病于生殖器以外部位[4]。本研究中61%的患者发病于生殖器以外部位，高于既往文献报道，可能与本文纳入的研究对象为活检确诊的LS患者，外阴部位活检取材不便有关。LS典型临床表现为白色至瓷白色的斑片或斑块，表面有光泽，可出现萎缩，最常累及大阴唇内侧、小阴唇及阴蒂，30%的情况下可出现肛门受累，形成八字样图案[5,6]。本研究中外阴组患者临床均可见典型的白色斑片，28%伴有局部萎缩，而非外阴组患者的临床表现更多样化，除表现为伴萎缩或硬化的白色斑片外，还可表现为暗红斑伴萎缩或硬化，部分患者仅表现为白色斑片。非外阴组的LS患者误诊率(38.5%)明显高于外阴组(12%)，临床上最容易误诊为白癜风或硬斑病，分析原因如下：1、与疾病进程有关，早期LS常表现为白色斑点或斑片，无明显萎缩或硬化，不易与白癜风鉴别。2、生殖器以外部位的LS临床表现常不典型，可表现为伴萎缩或硬化的暗红色斑片，不易与硬斑病鉴别。3、在临床上生殖器以外部位的白癜风或硬斑病较LS更多见，也是导致非外阴部位LS患者易误诊的原因之一。皮肤镜检查对LS的鉴别诊断有一定辅助作用。白癜风皮肤镜下表现为境界清楚的白斑，其上色素网减退/缺失，局部可见斑点状色素残留[7]。亚洲LS患者的皮肤镜特征为毛囊角栓，白色/淡黄色无结构区、亮白色条束，分别对应组织病理学表皮上的毛囊角栓及真皮浅层的胶原均质变[8]。硬斑病皮肤镜下可见白云样结构，较LS的白色/淡黄色无结构区面积更小，颜色更不透明且边缘模糊，对应组织病理学上的真皮网状层胶原增生[9]。本研究中有9例患者行皮肤镜检查，镜下均见黄白色无结构区，7例见亮白色条束，6例见毛囊角栓，与文献报道一致[8]。瘙痒是生殖器部位LS最常见的临床症状，部分患者可因为糜烂或裂隙引起烧灼感或疼痛，生殖器以外部位的LS通常无自觉症状[10]。本文中外阴组32%的患者伴有瘙痒，非外阴组仅10%的患者伴瘙痒。典型LS组织学表现为角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩变薄，基底细胞液化变性及真皮乳头层均质变，并伴淋巴细胞带状浸润，少数伴嗜酸粒细胞浸润[11-13]。在本研究中发现外阴组比非外阴更易出现表皮增生、真皮内毛细血管扩张及嗜酸粒细胞浸润，可能与外阴部位易受摩擦、浸渍有关。文献报道4%～6.7%的外阴LS可继发外阴鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，非外阴部位的LS不易继发恶性肿瘤[2,4]。本研究中外阴组表皮增生的患者中有3例出现基底细胞排列紊乱伴轻度异型性，未见继发恶性肿瘤的患者。对于临床上皮损出现局部肥厚、组织病理学上出现表皮增生、基底细胞排列紊乱伴核异型的患者，临床医生应加强对患者的治疗与随访。本研究中42%的患者组织病理学上可见嗜酸粒细胞浸润。目前关于LS中嗜酸粒细胞浸润的相关报道较少，Elizabeth等[13]对53例LS患者活检皮损中的嗜酸粒细胞进行了研究，通过线性回归分析发现嗜酸粒细胞数量是LS继发SCC的重要预测因子。Carlson等[14]描述了LS出现嗜酸粒细胞浸润的病例部分伴有海绵水肿，可能与接触性皮炎相关。本研究外阴组LS比非外阴组LS患者的组织病理中更易见到嗜酸粒细胞浸润，在伴有嗜酸粒细胞浸润的患者中表皮内均未见到海绵水肿，其中2例患者出现表皮基底细胞排列紊乱伴轻度核异型。本研究病例数较少，需进一步扩大样本量来研究LS中嗜酸粒细胞浸润的意义及其相关机制。

本研究通过外阴部位与非外阴部位LS的对比分析，发现生殖器以外的LS并不少，常表现为伴有萎缩或硬化的白色或暗红色斑片，无明显自觉症状，更容易出现误诊，临床医师应加强对生殖器以外LS的认识。皮肤镜是目前皮肤科常用的影像学辅助检查手段，镜下LS具有较特征性改变，可见毛囊角栓、黄白色无结构区及亮白色条束，对鉴别诊断有提示作用。对于临床表现不典型、诊断不确定的患者建议行组织病理学检查，以减少误诊。