三尖瓣成形环连续缝合与间断缝合植入的对比研究

苏超 倪一鸣 郑骏楠

三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation,TR）是最常见的心脏瓣膜病之一。TR可分为器质性和功能性两种，其中功能性较器质性多见[1]。功能性TR常继发于二尖瓣和（或）主动脉病变[2]。二尖瓣和（或）主动脉病变患者中约30%可伴有不同程度的TR[3]。TR如不积极治疗，可能会导致反流程度加重，进而影响心功能，出现腹水、充血性肝衰竭、四肢水肿等右心衰竭相关症状，甚至加大患者中远期死亡风险[4]。目前临床上对于TR主要以外科治疗为主，手术方式主要为三尖瓣置换术（tricuspid valve replacement,TVR）与三尖瓣成形术（tricuspid valve annuloplasty,TVA）两种[5]。而TVR由于人工瓣膜的缺陷较多，应用较少，目前临床上主要以TVA治疗功能性TR[6]，TVA包括Kay成形、DeVege成形以及成形环成形等。目前研究表明，植入成形环成形较Kay成形等单纯缝合成形可以更好地改善三尖瓣功能，故已被广泛应用于TVA中[7]。根据2021年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology,ESC）/欧洲心胸外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery,EACTS）心脏瓣膜病管理指南[8]，对于TR患者，一旦考虑三尖瓣瓣环明显扩大或右心衰竭，推荐左心手术同期行TVA。

三尖瓣植入成形环成形术又称Carpentier成形术，植入的成形环主要包括软环、硬环和弹力环3种。软环相对于硬环更容易与瓣环贴合，不易撕脱，但术后关闭不全复发率要高于硬环，弹力环则介于两者之间[9]。目前临床常见的植入成形环缝合方法以间断缝合为主，方法与传统二尖瓣成形缝合方法类似。浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科近6年来开始对部分患者采用连续缝合法植入成形环。笔者认为，在熟悉手术程序后，在TVA中采用连续缝合较间断缝合具有所需时间更短、布线更均匀、可调节成形环位置等优势，但关于治疗效果的差别尚不明了。故本研究观察并比较连续缝合与间断缝合应用于TVA治疗TR的临床效果，以期为功能性TR的手术治疗提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2009年10月至2021年1月在浙江大学医学院附属第一医院行手术治疗的二尖瓣病变患者586例，行TVA治疗。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）植入三尖瓣成形环。排除标准：（1）有感染性心内膜炎等严重合并症；（2）原发性三尖瓣疾病。根据三尖瓣成形环术中缝合方式分为连续缝合组208例和间断缝合组378例。两组患者均常规接受术前心脏超声检查，评估左心房前后径、左心室舒张末期前后径、射血分数（ejection fractions,EF）等指标。两组患者性别、年龄、心功能等级、术前左心室EF、TR程度、术前合并症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但连续缝合组患者体重大于间继缝合组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者性别、年龄、体重、心功能等级、术前左心室EF、TR程度、术前合并症比较

1.2 手术方法 586例患者均在全身麻醉、体外循环浅低温状态下进行升主动脉阻断，心脏停搏下手术。根据术式先行二尖瓣或双瓣置换、成形手术，心脏复搏后行TVA，均采用植入三尖瓣成形环。间断缝合组采用常规缝合方法，即沿三尖瓣瓣环使用双头针涤纶线顺序水平褥式缝合，每针均穿透瓣环，然后根据对应位置穿过成形环，沿涤纶线推下成形环覆盖于瓣环之上并依次打结（图1，见插页）。连续缝合组先定位三尖瓣瓣环上前瓣隔瓣交点、隔瓣中点两点，保证C形环开口符合，使用两根双头4-0聚丙烯线（proline）分别穿过两点，然后分别穿过成形环对应位置，沿涤纶线推下成形环覆盖于瓣环之上并依次打结，剪去一头聚丙烯线，另一头留作连续缝合交汇用。其次，在满足符合前瓣瓣环形状及长度的原则下，找到前瓣后瓣交界对应的成形环上的位置，而不是成形环标记的位置，双头聚丙烯线按照相同方法固定该点，留下双头针头。接着将聚丙烯线分别向对应方向连续缝合，并交汇打结，使每针均穿透右心房壁梳状肌下方、峡部水平的环形肌肉，并绕过成形环，将成形环固定于瓣环上（图2，见插页）。

图1 间断缝合三尖瓣成形环

图2 连续缝合三尖瓣成形环

1.3 观察指标 （1）两组患者术中阻断时间、转流时间、使用的三尖瓣成形环型号、术后情况（术后ICU住院时间、总住院时间、术后并发症、围术期死亡率、术后左心室EF、手术失败率等）。围术期死亡指患者术后14 d内死亡。手术失败指三尖瓣成形失败（术后三尖瓣反流程度中度+及以上）或患者死亡。（2）连续缝合组患者术后中位随访时间17（10，30）个月，间断缝合组患者术后中位随访时间21（12，37）个月。比较两组患者术后随访期间情况，包括三尖瓣反流程度、心功能等级、随访期间死亡情况。（3）586例患者中采用软环植入的患者313例，采用硬环植入的患者273例，分别比较植入软环、硬环的两组患者围术期情况（术前心功能等级、术前TR程度、术前左心室EF、术中转流时间、住院时间、围术期死亡、术后左心室EF、术后三尖瓣成形失败）及术后随访期间情况（三尖瓣反流程度、心功能等级、死亡）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中阻断时间、转流时间、使用的三尖瓣成形环型号比较 两组患者术中阻断时间、转流时间、使用的三尖瓣成形环型号比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中阻断时间、转流时间、使用的三尖瓣成形环型号比较

2.2 两组患者术后情况比较 两组患者术后ICU住院时间、总住院时间、术后并发症、围术期死亡率、术后左心室EF、手术失败率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但连续缝合组患者术后三尖瓣反流程度轻度及以下占比高于间断缝合组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后情况比较

2.3 两组患者术后随访期间情况比较 连续缝合组失访48例，间断缝合组失访94例。两组患者术后随访期间心功能等级、死亡率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），连续缝合组患者随访期间三尖瓣反流程度轻度及以下的占比高于间断缝合组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后随访期间情况比较[例（%）]

2.4 植入软环的两组患者围术期情况及术后随访期间情况比较 313例植入软环的患者中，连续缝合组144例，间断缝合组169例。连续缝合组患者除术中转流时间短于间断缝合组（P＜0.05）外，两组患者其余围术期情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。植入软环的连续缝合组患者随访中位时间16（9，30）个月，其中失访30例；间断缝合组患者随访中位时间13（7，23）个月，其中失访38例。两组患者术后随访期间三尖瓣反流程度、心功能等级、死亡率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

表5 植入软环的两组患者围术期情况比较

表6 植入软环的两组患者术后随访期间情况比较

2.5 植入硬环的两组患者围术期情况及术后随访期间情况比较 273例植入硬环的患者中，连续缝合组64例，间断缝合组209例。两组患者围术期指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表7。植入硬环的连续缝合组患者随访中位时间17（11，31）个月，其中失访18例；间断缝合组患者随访中位时间34（17，65）个月，其中失访56例。两组患者术后随访期间三尖瓣反流程度、心功能等级、死亡率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表8。

表7 植入硬环的两组患者围术期情况比较

表8 植入硬环的两组患者术后随访期间情况比较

3 讨论

三尖瓣病变中，功能性TR占很大比例[10]，并且通常是由于左心系统疾病、肺动脉高压等病变导致三尖瓣瓣环扩大，而瓣叶本身并无明显病变[11]。以往文献大多认为三尖瓣的瓣环扩大一般以后瓣瓣环为主[12]，但目前研究表明，三尖瓣瓣环的扩大可能是有多种形式的，Isomura等[13]对TR手术患者的回顾性统计研究发现，TR时隔瓣也可以出现明显扩大。

目前临床治疗TR的首选治疗方法是TVA，目前已有大量证据表明植入三尖瓣成形环的TVA疗效优于Kay成形[14]。而在植入三尖瓣成形环的TVA中，人工三尖瓣成形环的挑选以及植入固定方法又至关重要，直接影响手术的效果[15]。笔者团队在选择三尖瓣成形环大小时，是根据患者体表面积、右心房大小、三尖瓣瓣环形态、开口面积及直径等因素综合判断来选择合适的成形环大小。笔者认为过于激进的瓣环环缩可能会导致患者的三尖瓣有效开口面积不足，并影响瓣环形态及右心功能。根据上述选择标准，笔者团队在实际纳入研究的数据中选择32 mm及以上的成形环占比40%左右，认为根据这种选择标准，能够在有效控制三尖瓣瓣环环缩及反流的同时，保证患者三尖瓣的有效开口面积，并且不影响三尖瓣成形环形态及右心室功能。

在三尖瓣的植入策略方面，目前临床上的主流方式为间断缝合[16]。但笔者认为间断缝合时因为针距分布固定，各针之间相互独立，实际受力面积较小，三尖瓣成形环与纤维环之间的张力随着三尖瓣瓣环的扩大而显著上升，且打结时纤维环水平方向明显受力，因此当三尖瓣瓣环扩大程度较为严重时，可能会导致纤维环组织的撕脱，特别是打结时。而连续缝合因为布线均匀、受力面积较大、可随时调节针距等优势，撕脱的风险明显降低。特别是对于临床上碰到的三尖瓣环极度扩大患者，若采用间断缝合的方式，因成形环无法跟随三尖瓣环扩大，瓣环上缝线的间距过大，极易引起瓣环撕脱，因此笔者的经验是此类患者更适合进行连续缝合。

而在缝合时定点方面，正如以上所述，三尖瓣瓣环扩大的形式可能是多种多样的，因此并不能严格依靠成形环上的标记点作为缝合的定位，本中心在进行连续缝合定位时，首先定位成形环开口对应的两点位置，即Koch三角的两侧。接着以前瓣瓣环的生理解剖位置定点，将成形环分为左右两部分，分别缝合。且在缝合时，因为左半部分靠近主动脉、组织强度较小且顺应性差、前瓣瓣叶功能较重要等原因，不必过分追求瓣环的缩小，反之，由于右半部分进针较安全、可缝部分较多、组织活动度大、可塑性较高等各方面原因，本中心在三尖瓣成形环连续缝合时采用追求右半部分积极环缩为主的策略以达到治疗TR的目的。根据本文的统计表明以该种方法植入三尖瓣成形环与传统间断缝合植入对于治疗TR效果相似，且术后三尖瓣反流程度要略优于间断缝合组。

本研究结果显示，连续缝合组患者术前体重大于间断缝合组，考虑连续缝合为近5年才开始开展的手术方式，随着三尖瓣手术重要性逐渐深入人心，近年来三尖瓣反流严重并发症的患者较前有所减少，较少出现重度营养不良患者。术后复查三尖瓣反流程度中连续缝合组轻度及以下占比高于间断缝合组，可能提示连续缝合对TR的治疗效果稍优于间断缝合，而本研究将患者又分为软环患者与硬环患者再次分别进行统计，得出的结果亦表明连续缝合并不劣于间断缝合，证明连续缝合在软环成形与硬环成形中均效果良好。

综上所述，连续缝合与间断缝合对于TVA治疗TR效果相当，但连续缝合拥有用时较短、不易撕脱、可调节优点，值得推广应用于植入三尖瓣成形环的TVA中。