圈养幼龄黑熊口腔念珠菌病的诊治

毕靖征

(上海野生动物园，上海，201399)

白色念珠菌(Candidaalbicans)是最常见的机会性或条件性致病真菌之一，所致疾病在侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)中占首位[1]。野生动物的浅表念珠菌感染为临床常见疾病，患处包括皮肤、口咽、食道、肠道和阴道等部位。口腔念珠菌病若未及时治疗，口腔黏膜损伤可出现扩大趋势，从而累及扁桃体与咽喉等部位，严重者可出现呼吸困难[2]。

在我国，黑熊(Ursusthibetanus)被列为国家二级重点保护野生动物，2016年IUCN濒危物种红色名录数据显示，国内黑熊种群数量不超过2.8万只。圈养环境中，黑熊自然繁育的成功率较低，上海野生动物园加大对黑熊的人工繁育，取得了较丰富的经验。在人工育幼过程中，黑熊常患呼吸道感染和消化不良等疾病，国内关于人工育幼黑熊感染口腔念珠菌病的报道未见，本病例为诊疗和预防提供参考。

1 病例情况

2 临床症状

对2只幼熊进行全面检查，主要症状为舌面有大量白色苔藓样念珠菌斑，舌体下侧和口腔两侧内壁有白色针尖样点状物分布，边界清晰，舌体呈暗红色。平静状态下，呼吸频率80次/min，幼熊喊叫声嘶哑，肺部听诊呼吸音增强，偶有轻微干啰音。整个病程2只幼熊的体温正常，食欲良好，精神未见明显异常，大便次数和大便量正常。

3 实验室诊断

3.1 涂片镜检

用灭菌棉拭子刮取口腔后涂片，滴加10%氢氧化钾溶液，覆以盖玻片，立即镜检，可见卵圆形芽孢。

取少许粪便样本，置于载玻片上，滴加0.9%生理盐水，覆以盖玻片，立即镜检，可见较多卵圆形芽孢及假菌丝(图1)。

图1 幼熊粪便样品中卵圆形芽孢及假菌丝Fig.1 Ovoid spores and pseudohyphae in fecal samples of bear cubs

3.2 分离培养

将刮取口腔内壁的灭菌棉拭子样本接种在沙保氏培养基中，37 ℃培养24 h后，可见奶油色、表面光滑的菌落(图2A)，略带酒酿味，挑取表层菌落在显微镜下观察，可见卵圆形芽孢(图2B)。

图2 幼熊口腔棉拭子分离培养及镜检结果Fig.2 The results of isolation，culture and microscopic examination of oral cotton swabs of bear cubs

3.3 血常规检查

治疗第1天，对2只幼熊进行血常规检查，结果显示白细胞指标在参考值范围，未见细菌感染。治疗第7天血常规复检，显示中性粒细胞数减少，主要考虑口服伊曲康唑胶囊后，机体存在粒细胞减少症的不良反应。整个治疗周期内，单核细胞增多，可能是口腔局部组织坏死，吞噬需求增加；红细胞数偏低，最可能的原因是其正处于幼龄生长发育期；其余各项指标基本都在合理的参考范围内(表1)。

表1 幼熊(1#、2#)血常规

4 临床诊断

根据临床症状、镜检、真菌培养和血常规检查，再结合近期人工育幼黑熊的常发病症状，确诊为口腔念珠菌病。

5 治疗

以局部治疗为主，考虑2只幼熊病情较为严重，因此配合全身治疗。局部治疗时，用灭菌棉签蘸取碳酸氢钠注射液清洁幼熊口腔，清洗完毕后，将碘甘油涂抹于口腔和舌面，2次/d，连续治疗1周。口服伊曲康唑胶囊(15 mg/kg)，1次/d，同代乳一起服用，连续治疗5 d。

治疗第2天舌面呈肉粉色，白色藓斑样菌斑明显减少，口腔内壁白色斑点消失；治疗第4天仅舌面还有两三个白色斑点；治疗第5天，口腔内白色念珠菌斑消失，粪检也未见白色念珠菌。

3周龄开始，幼熊体重缓慢增长，2月龄内的生长曲线见图3，至70日龄时，幼熊体重1.2 kg，期间未有其他疾病发生。

图3 2月龄内幼熊(1#、2#)体重变化趋势Fig.3 Trend in the weight change of the bear cubs(1#，2#)within 2 months of age

6 结论与讨论

本病例中，2只幼熊具有典型的口腔念珠菌病症状[3]，舌面、口腔黏膜表面覆盖着凝乳样白色斑块，用棉签轻轻刮拭后，仍能保持原有形态。用轻拭斑块表面的棉签直接涂片或革兰染色检查可见菌丝、假菌丝或芽孢。根据临床表现及涂片镜检结果，初步诊断为口腔念珠菌病，涂片镜检结果也为进一步的真菌培养提供依据。但该病与球菌引起的急性膜性口炎应予以鉴别，后者假膜易被拭去，创面糜烂且有渗血。在实际应用中，真菌培养法是一种除荧光染色法之外最快速有效的检测方法，能更好地辅助临床诊断和治疗[4]。

上海野生动物园针对不同动物的真菌感染类型，选择不同药物进行治疗，如伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B和制霉菌素等。在本次幼熊口腔念珠菌病治疗中，选用口服伊曲康唑胶囊，基于其具有活性强、抗菌谱广、安全性和耐受性良好的优点[5]。伊曲康唑的弱碱性需在胃酸中溶解以便吸收，在胃酸减少或禁食状态时吸收降低[6]，因此选择喂代乳时给予药物。资料显示，患者在大剂量或长期服用伊曲康唑时，可能引起药物的体内蓄积而产生毒副作用[7]。在整个治疗周期内，每日对幼熊口腔和粪便中的念珠菌进行监测，若结果为阴性，立即停服伊曲康唑。此次口腔念珠菌病的治疗周期为7 d，治疗结束后未再复发。多年前，人工育幼的节尾狐猴(Lemurcatta)罹患口腔念珠菌病，曾选用氟康唑口服液治疗，出现治疗周期长，停药易复发等缺点，目前治疗念珠菌病，该药已不在首选药物行列。

口腔是念珠菌感染最常见的部位之一，若未及时发现和治疗，病原菌将进一步扩散至整个呼吸道或消化道，甚至发展成念珠菌血症或系统性念珠菌病，从而危及生命[8]。在本病例中，发病初期的幼熊呼吸频率过快，治疗后，呼吸过速得以缓解。事后分析原因，可能是口腔念珠菌形成的菌斑在喉咙处聚集，引起短暂的上呼吸道阻塞，虽未排除肺部真菌感染的可能性，但基于口腔念珠菌感染的病程判断，尚未达到引起继发性肺部真菌感染的程度。

将近2年园内人工育幼过程中幼崽的常见病加以整理，口腔念珠菌病占总发病种数的5%，患该病的动物主要有节尾狐猴、白面僧面猴(Pitheciapithecia)和黑熊等。此次幼熊口腔念珠菌病最可能为外源性直接接触传染，归咎于近期与患该病的其他动物饲养于同一环境，使用相同的奶瓶等器具。因此，对于真菌感染，首先要做好基础预防性工作，尤其对幼龄和老龄动物的饲养，切莫放松警惕性，减少可能引发真菌感染的因素，一旦发生真菌感染，通过及时准确的实验室诊断和科学合理地抗真菌药物治疗，能取得较好的效果。