社区获得性鲍曼不动杆菌性肺炎的临床特征及耐药性

祝 莹，舒倩倩，陈复辉

(哈尔滨医科大学附属第二医院 呼吸科，黑龙江 哈尔滨 150001)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是常见的呼吸系统疾病，病死率较高，尤其是重症患者[1]。由鲍曼不动杆菌引起的CAP常具有不良预后。既往认为鲍曼不动杆菌主要引起院内感染，常见于重症监护病房，但近年来鲍曼不动杆菌感染逐渐在社区被发现，尤其是在CAP患者中[2-4]。此外，鲍曼不动杆菌具有多种耐药机制，耐药率较高，尤其是对碳青霉烯类耐药，这为治疗带来难度。鲍曼不动杆菌已经成为世界卫生组织发布的迫切需要新抗生素的首批“优先病原体”[5]。鲍曼不动杆菌引起的CAP发病率增加，目前尚没有研究全面描述由鲍曼不动杆菌引起CAP的临床特征。本研究通过描述我院呼吸内科病房内社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎临床特征，旨在增强临床医生对社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎的了解。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2020年1月-2021年6月哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸内科符合CAP 诊断标准且病原体诊断为鲍曼不动杆菌的患者44例。纳入标准：①年龄>18岁；②符合2016年CAP诊断指南诊断标准[6]；③病原体诊断为鲍曼不动杆菌。排除标准：①住院时间<7天；②没有病原体数据；③临床资料不完全；④医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎。

1.2方法 对入选对象进行细菌鉴定及药敏试验，并回顾性分析其临床资料及转归。临床资料包括一般资料、临床症状、病情严重程度评估、影像学资料、病原体耐药性。采用PSI评分对患者病情严重程度进行评估。转归包括好转(症状好转、临床稳定出院)，未愈(症状未见好转或加重，自动要求出院)，死亡(临床死亡)。

由医院微生物实验室针对包括痰、胸水、支气管肺泡灌洗液在内的标本进行细菌鉴定及药敏试验。采用法国梅里埃ViteK2 XL全自动微生物分析系统完成，补充药敏试验采用K-B纸片扩散法，参照美国临床实验室标准化委员会指南判断药敏结果(耐药、敏感、中介)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC259、粪肠球菌 ATCC29212和铜绿假单胞菌 ATCC27853。多重耐药、广泛耐药、全耐药的诊断符合标准[7]，耐碳青霉烯菌株指对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)一种或多种耐药。

1.3统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。非正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，组间比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 入选社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎患者44例，男26例，女18例；中位年龄67.5(56.5，79.0)岁，<65岁16例(36.4%)，≥65岁28例(63.6%)；合并心脏疾病、呼吸疾病、神经系统疾病占比超过40%；入院前有抗生素使用史占比超过40%；重症肺炎16例(36.4%)、非重症肺炎28例(63.6%)，见表1。

表1 患者一般资料

2.2临床特征

2.2.1临床症状 主要表现为呼吸系统症状，咳嗽(81.8%)、咳痰(75.0%)、呼吸困难(77.3%)、发热(40.9%)较常见，发热常见于重症患者(χ2=8.062,P<0.05)，咳嗽在非重症患者中常见(χ2=17.111,P<0.05)，部分患者可有消化系统及循环系统受累症状，见表2。

表2 两组临床症状比较[例(%)]

2.2.2影像学表现 肺部CT显示多种影像学表现，以多形态改变及双肺受累常见。最常见征象包括炎性渗出(75.0%)、间质改变(45.5%)，超过50%病例合并胸腔积液；其中实变易见于重症肺炎患者(χ2=5.634,P<0.05)，见表3。

表3 两组影像学表现比较[例(%)]

2.2.3PSI评分及转归 65.9%的患者PSI评分≥4分，两组PSI评分差异无统计学意义(P>0.05)；总病死率为2.3%，与重症肺炎组相比，非重症肺炎组好转占比更高(χ2=4.122,P<0.05)，见表4。

表4 两组PSI评分及转归比较[例(%)]

2.3细菌鉴定及药敏试验

2.3.1细菌鉴定 本研究共纳入病菌株标本44株，来自于痰41株、支气管肺泡灌洗液2株、胸水1株。多重耐药与泛耐药鲍曼不动杆菌分别占31.8%、15.9%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌占54.5%，见表5。

表5 鲍曼不动杆菌耐药分布

2.3.2药敏试验 鲍曼不动杆菌对环丙沙星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南的耐药率大于50%；对复方新诺明、替加环素、多黏菌素敏感率较高，均大于70%；鲍曼不动杆菌对米诺环素中介率高达31.8%，见表6。

表6 抗菌药物敏感性

3 讨 论

鲍曼不动杆菌属于革兰阴性需氧菌，是肺部感染常见的革兰阴性菌，且常具有较严重的耐药性[8]，肺炎根据获得环境分为CAP及医院获得性肺炎，两种肺炎的病原体、预后常不同[9]。呼吸科常见肺炎患者仍以CAP为主，社区获得性鲍曼不动杆菌所致肺炎的特征尚不清楚。本研究发现社区获得性鲍曼不动杆菌性肺炎患者主要症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，与Davis等[10]研究一致。Meumann等[11]研究证明，社区获得性鲍曼不动杆菌性肺炎患者通常需要入住重症监护病房，且病死率高，在其发病机制中，宿主风险因素(包括慢性肺部疾病、酒精摄入过度)比细菌毒力基因的变异更为重要。本研究发现重症肺炎患者占36.4%，病死率较低，可能与本研究纳入病例数较少，且没有严格定义酒精摄入过度有关。本研究唯一的死亡患者来自非重症肺炎，分析可能与该患者高龄、基础疾病多(脑梗死、冠心病及糖尿病)、长期卧床有关。

本研究发现，鲍曼不动杆菌耐药率较高的是β内酰胺类(碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦)和喹诺酮类(环丙沙星)，其中对碳青霉烯类耐药率为54.5%，与2019年全国平均水平基本一致[12]。鲍曼不动杆菌拥有4类β-内酰胺酶使其对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类耐药，外排泵的基因表达赋予其对替加环素、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素的耐药性，氨基糖苷类修饰酶、膜通透性缺陷、靶位点修饰都可影响其对抗生素的耐药性[13]。这些耐药机制常使鲍曼不动杆菌很快对抗生素拥有耐药性，其中碳青霉烯类药物是治疗鲍曼不动杆菌的有效抗生素。中国监测研究显示，2010-2018年鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性低于40%，在耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的治疗中，体外药敏试验表明抗菌药物的选择较少[14]。正确的初始经验性抗生素治疗与低病死率相关，极大增加了治疗难度。在我国CAP诊治指南中，针对不动杆菌属推荐首选单用β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂、碳青霉烯类或喹诺酮类和氨基糖苷类联用，多黏菌素、替加环素及其他联合用药为次选方案[6]。本研究显示，鲍曼不动杆菌对替加环素、多黏菌素敏感性较高，在初始治疗失败或者存在耐药时，这些抗生素是不错的替代。值得注意的是，本研究发现了多重耐药及泛耐药菌株，这将进一步增加抗生素选择难度，对这类菌株可考虑联合疗法。目前对多黏菌素研究较多，尽管多黏菌素单药治疗和联合治疗在临床治愈率方面无明显差异，但与多黏菌素单药治疗相比，多黏菌素与利福平、舒巴坦或其他抗生素(如碳青霉烯类)联合使用可显著提高微生物治愈率。此外，与接受舒巴坦和其他抗生素联合治疗的患者相比，接受多黏菌素和其他抗生素联合治疗患者的全因病死率显著降低[15]。这提示多黏菌素与舒巴坦或其他抗生素的组合方案可能是多重耐药菌感染的最佳治疗选择，但多黏菌素的肾毒性仍困扰着临床医师。Liu等[16]发现，当无法获得多黏菌素或患者不能耐受多黏菌素的不良反应时，大剂量舒巴坦联合其他抗菌剂可能是治疗多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌感染的潜在选择之一。为应对鲍曼不动杆菌耐药性的急剧增加，已经出现新疗法，如新型抗生素(头孢地洛尔、伊拉瓦环素)、噬菌体疗法、纳米银颗粒等[17-20]。需要注意的是，部分研究仍处于体外试验，仅有少量临床研究，真正用于临床还需进一步研究。

本研究尚存在不足：①样本量小，只收集了44例患者信息。②关于预后，我们主要根据病历资料来判断患者预后，未对患者进行后期随访，可能会对最终结果产生影响。总之, 由鲍曼不动杆菌引起的CAP以老年人为主，常伴有心脑肺部疾病，重症患者较多，但病死率低，病原体具有不同程度耐药，需临床医师关注。