急性非ST段抬高型心肌梗死患者血清同型半胱氨酸水平与SYNTAX评分的关系

王雅洁，林文华，敬 锐，刘菁晶，卢宇杰

(泰达国际心血管病医院 内一科，天津 300457)

同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一种人体内的含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，它在叶酸代谢中起重要作用。当机体新陈代谢出现障碍时，HCY因无法降解而在体内聚集，导致高HCY血症。高HCY血症可由维生素B12和叶酸缺乏以及酶的遗传缺陷引起。升高的HCY参与许多致动脉粥样硬化的机制，如可增加血管壁对低密度脂蛋白的摄取，并刺激血管平滑肌生长，使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成。高HCY血症被认为是动脉粥样硬化、高凝状态和动脉血栓存在和加速的一个危险因素，而上述三点导致了冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)[1]。CAD是当今主要的公共健康问题之一，是全球发病率和死亡率的主要来源之一。CAD的传统危险因素包括糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟和高龄，而一些CAD患者(15%～20%)没有任何上述已知的危险因素，已有研究指出，在那些没有传统危险因素的CAD患者中，应考虑到高HCY血症[2]。虽有少量不同意见[3]，但目前已有多项研究显示，HCY水平与不良心血管疾病风险、严重程度、心血管疾病死亡率、预后等有关[4-8]。SYNTAX评分(SYNTAX score，SS)是近年来发展出的一种血管造影分级工具，可以对冠状动脉疾病的范围和严重程度进行统一且标准化的评估[9]，用以评价冠状动脉疾病的复杂性，从而被广泛用于确定最优的血运重建策略。临床上非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者冠状动脉病变严重程度的异质性非常大，影响因素也较多，血清HCY水平可能是其中之一，但采用HCY水平这一更为简单和直观的实验室指标来预测NSTEMI患者冠状动脉病变严重程度，目前尚缺乏足够的循证医学证据，因此本研究的目的是评价急性NSTEMI患者血清HCY水平与SS之间的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究对2020年1月-2020年12月因胸痛急诊入我院，且起病至就诊时间小于24 h，诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)，并于入院1周内行冠状动脉介入诊治的患者进行回顾性分析，纳入最终明确诊断为急性NSTEMI的患者，其中心肌梗死的诊断采用美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会/世界心脏联盟(ACC/AHA/ESC/WHF)心肌梗死全球统一定义[10]。排除标准为既往经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植手术史，既往心肌梗死，既往慢性心功能不全(NYHA Ⅲ-Ⅳ级)，中度或重度心脏瓣膜病，主动脉夹层，急性或慢性肾功能衰竭，肝功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病，恶性肿瘤，活动性传染病，甲状腺疾病，风湿性疾病，以及后续明确诊断为应激性心肌病或心肌炎。本研究经我院伦理委员会批准。患者的人口学数据和危险因素，包括年龄、性别、目前是否吸烟、糖尿病、高血压等，均来自病历记录。

1.2实验室检测及超声心动图检查 记录入院后即刻采血检测血常规所测得的白细胞总数、血红蛋白及血小板计数数值；记录入院后即刻采血检测肾功能所测得的肌酐数值；记录入院次日晨空腹采血检测血脂所测得的总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇数值；入院次日晨空腹采血，并采用化学发光法检测血清HCY水平，并记录所测得的数值。在院期间按标准方法行经胸超声心动图检查，采用双平面Simpson法计算左室射血分数(LVEF)，记录末次超声心动图检查测得的LVEF值。

1.3冠状动脉造影和Syntax评分分析 应用Judkins技术进行选择性冠状动脉造影，所有冠状动脉至少有2个不同的投照体位。所有冠状动脉管腔直径≥1.5 mm且狭窄程度≥50%的病变均纳入SS计算，应用网站(http://www.syntaxscore.com)计算SS。SS分别由两名对研究方案和患者特征不知情的高年资心脏介入医师，在回顾性分析所有入选患者的冠状动脉造影图像时独立进行计算，当两人计算结果不一致时则咨询另一位上级医师，通过3人探讨并最终取得共识。依据SS计算结果将患者分为3组，低SS组：SS≤22；中等SS组：22

2 结 果

2.1患者总体特征及辅助检查结果 本研究最终纳入患者共298例，其中低SS组177例(59.4%)，中等SS组77例(25.8%)，高SS组44例(14.8%)。与中等SS组相比，低SS组的年龄明显较低，血红蛋白水平明显更高(P<0.05)。与高SS组相比，低SS组的年龄、糖尿病患病率和血肌酐水平明显较低(P<0.01)，超声左室射血分数和血红蛋白水平明显较高(P<0.05)。中等SS组和高SS组的HCY水平明显高于低SS组(P<0.01)。见表1。

表1 3组临床特征及辅助检查结果比较

2.2相关性分析 HCY水平与SS相关(r=0.358，P<0.01)，见表2, 图1。

表2 相关分析结果

图1 SYNTAX评分与血清同型半胱氨酸水平的相关关系

2.3多元线性回归分析 HCY水平和年龄与SS独立相关(P<0.01)，见表3。

表3 多元线性回归中SYNTAX评分与危险因素之间的关系

3 讨 论

既往已有研究报道了HCY水平与CAD严重程度之间的正相关关系[4-6, 11-12]，如Joubran等[13]发现三支血管病变患者的HCY浓度明显高于单支血管病变患者；Wu等[12]发现HCY水平与CAD的严重程度密切相关；Shenoy等[11]使用Gensini评分来评估CAD的严重程度，并且发现CAD组的HCY水平升高较多，HCY水平也与疾病的严重程度相关。SS系统是目前评估CAD严重程度的方法中使用最为广泛且评估最具体的，但SS系统计算方法较为复杂，本研究中高SS组NSTEMI患者的HCY水平明显高于低SS组，所显示的HCY水平与使用SS评估冠心病严重程度之间的关系，为采用HCY水平这一更为简单和直观的实验室指标来预测NSTEMI患者冠状动脉病变严重程度提供了依据及可能。此外，也有多项研究对HCY水平与心血管疾病预后之间的关系进行了探索。Fu等[14]发现老年急性冠脉综合征(ACS)患者高HCY血症是全因死亡率和主要不良心血管事件的一个重要预测因子。Zhao等[15]研究显示HCY水平与早发ACS的女性患者远期主要不良心血管事件密切相关。另有研究显示ST段抬高型心肌梗死患者血浆总HCY水平升高会增加30天内的心血管事件发生率[16]。

虽然多个研究显示了高HCY血症与全因/心血管疾病死亡率之间的关系，但其潜在机制尚不清楚。此外，HCY升高与冠心病程度之间联系的病理生理机制也尚未完全了解，但可能涉及多种机制。首先，炎症过程在动脉粥样硬化中起着重要作用，升高的HCY水平是一种重要的炎性标志物，可能在动脉粥样硬化的进展和CAD严重程度的加重中发挥作用。第二，血清HCY通过抑制一氧化氮合成酶，激活血管平滑肌增殖，降低一氧化氮水平；此外，尚有报道指出升高的HCY水平与凝血活性增加、氧化应激和内皮功能障碍之间的关系，这一机制可能解释了高HCY水平与CAD程度之间的关系[17-18]。最后，血清HCY水平与心血管危险因素呈正相关，这些心血管危险因素(如高血压、糖尿病和代谢综合征)可导致动脉粥样硬化过程[19]，它们可能在高HCY血症患者CAD严重程度加重的发病机制中发挥作用。

本研究作为一项样本量较小的单中心回顾性研究且没有对照组，本身存在一定局限性。此外高SS组患者相对较少，再者本研究也并没有对入组患者进行长期随访以获得远期心血管事件的数据，因此尚需要更大规模的前瞻性随机研究来进一步验证上述发现。