雷尼替丁联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤并发上消化道出血患者的效果观察

刘洪涛，冯守宁， 董 梁

(郑州人民医院郑东院区急诊科，河南 郑州 450000)

重度颅脑损伤是由外力作用于头颅所引起的损伤，疾病发展速度较快、病死率和致残率极高，是目前临床上常见损伤类型。重度颅脑损伤患者在治疗过程中伴有感染、应激性胃黏膜病变所导致的上消化道出血并发症。有研究指出[1]，应激性胃黏膜病变致上消化道出血在重度颅脑损伤患者中发生率可达15%～40%。该疾病发生是由各种内外源性因素刺激，诱发防御系统被破坏，胃肠黏膜血流量减低，胃蛋白酶和胃酸分泌增多等异常变化，进而引发急性上消化道出血病变。胃酸是其主要发病原因，如何改变患者胃液pH值是防止重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血的关键。奥美拉唑属于质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌，半衰期长，药效持续时间长，但单独使用治疗效果欠佳；雷尼替丁是一种H2受体拮抗剂，可减轻胃肠黏膜受损程度，抑制胃酸大量分泌，有效控制出血[2]。基于此，本研究旨在观察雷尼替丁联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤并发上消化道出血患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2019年12月郑州人民医院郑东院区收治的93例重度颅脑损伤并发上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组46例和观察组47例。对照组男29例，女17例；年龄49～70岁，平均(59.5±6.2)岁;损伤部位：弥漫性轴索损伤10例，硬膜下血肿并脑挫裂伤15例，原发性脑干伤4例，硬膜外血肿并挫裂伤17例。观察组男31例，女16例；年龄50～70岁，平均(60.0±6.4)岁；损伤部位：弥漫性轴索损伤9例，硬膜下血肿并脑挫裂伤16例，原发性脑干伤3例，硬膜外血肿并挫裂伤19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：所有患者均符合重度颅脑损伤、上消化道出血诊断标准[3-4]；胃液隐血试验、大便隐血试验均为阳性；所有患者及家属签订知情同意书。

排除标准：既往患有消化性溃疡、慢性肝病、恶性肿瘤等疾病；伴有颅底骨折、充血性心衰、口鼻出血等出血性疾病；对本研究药物过敏者。

1.2 方法

两组患者均给予脱水、吸氧、改善脑功能、营养神经、纠正水电解质失衡、防治感染等常规基础治疗。

对照组在常规治疗基础上增加奥美拉唑治疗，奥美拉唑(四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20056108)，40 mg奥美拉唑溶入100 ml生理盐水中静脉滴注，2次/d。

观察组在对照组基础上使用雷尼替丁治疗，雷尼替丁注射液(徐州莱恩药业有限公司，国药准字：H32021589)，25 mg雷尼替丁+生理盐水100 ml静脉滴注，2次/d。两组患者均持续治疗14 d。

1.3 观察指标

①临床疗效。显效：治疗14 d后呕血、黑便、胃肠减压液呈暗红色或咖啡色，胃肠出血症状完全停止，临床症状明显改善，生命体征恢复正常；有效：治疗14 d后胃肠出血基本停止，临床症状有所好转，生命体征趋于正常；无效：治疗14 d后仍发生出血现象，生命体征及各项指标未恢复正常。②止血效果。观察并记录两组患者平均止血时间、输血量、再出血发生率。③胃酸强度。治疗前后采用便携式胃内pH检测仪对患者进行24 h胃内pH监测，从8：00开始连续监测，在此期间患者进食、活动均不受影响，第2天8：00拔除电极，结束监测，统计患者平均胃液pH值及夜间平均胃液pH值。④胃肠激素。治疗前后抽取患者空腹静脉血3 ml置于促凝管内分离血清，采用磁微粒化学发光法检测生长抑素(SS)、胃泌素(GAS)、前列腺素(PGE-2)。⑤不良反应。观察两组患者发生腹痛、皮疹、肝肾功能异常、头痛等不良反应及发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率95.74%高于对照组76.09%(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 止血效果

观察组平均止血时间、输血量、再出血发生率均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组止血效果比较

2.3 胃酸强度、胃肠激素指标

治疗后，观察组平均胃液pH值、夜间平均胃液pH值、PGE-2、SS高于对照组，GAS水平低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组胃酸强度、胃肠激素指标比较

续表

2.4 不良反应

观察组发生腹痛1例，皮疹2例，肝肾功能异常2例，头痛3例；对照组发生腹痛1例，皮疹1例，肝肾功能异常1例，头痛1例。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.4339，P>0.05)。

3 讨论

应激性胃黏膜病变致上消化道出血是重度颅脑损伤患者常见且严重并发症，其多发生于颅脑损伤后1周内，预示着损伤程度严重，病死率可达40%～50%[5]。该疾病发病机制尚不明确，可能是由于患者在颅脑损伤后会提高交感神经兴奋性，促使儿茶酚胺大量分泌，胃肠道黏膜血管收缩，胃肠内血液灌注量不足，使胃肠道黏膜屏障被破坏，最终造成胃肠黏膜受损并出血。另外，在患者创伤应激状态下，直接影响下丘脑传导通路功能，造成下丘脑功能紊乱，诱发胃肠道迷走交感神经失调，胃肠黏膜发生异常变化，降低了胃黏膜保护作用和机体免疫功能，进而产生大量组胺，导致胃黏膜发生病变而致出血[6]。因此，及时给予合理、有效的治疗对控制应激性胃黏膜病变、上消化道出血及预后效果具有重要意义。

重度颅脑损伤后各种应激因素作用于胃肠道和中枢神经方面，通过神经内分泌系统和消化系统两者相互作用，促使胃酸和肾上腺皮质激素大量分泌，造成胃黏膜应激性病变，胃黏膜保护因子和攻击因子失衡，导致应激性上消化道出血。针对重度颅脑损伤并上消化道出血患者实施奥美拉唑治疗。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，通过静脉滴注可与患者胃壁细胞上H+-K+-ATP酶充分结合，阻滞胃壁细胞管状囊泡和分泌管膜上的H+-K+-ATP酶共同转运至患者胃腔，进而抑制胃壁细胞增生，阻断H+泵出，对胃酸分泌具有强且持久的抑制作用，使胃酸强度得以调节；同时其还可增大胃肠黏膜血流量，胃黏膜血液循环得以改善，保护细胞膜稳定性，有效治疗应激性胃黏膜病变致上消化道出血[7]。有研究指出[8]，奥美拉唑可充分抑制胃酸分泌，延长患者胃排空时间，但易增大细菌进入患者机体的机会，尤其是革兰阴性菌在胃腔内的定值成为可能，增殖细菌逆向移行至口腔和咽喉部位，随着分泌物吸入至下呼吸道部位而造成肺部感染。

本研究结果显示，观察组平均止血时间、输血量、再出血发生率、平均胃液pH值及夜间平均胃液pH值均优于对照组，提示经雷尼替丁联合奥美拉唑治疗，可有效调节患者胃酸强度，控制出血、缩短出血时间。雷尼替丁是一种新型的H2受体拮抗剂，其结构中含有呋喃环，通过竞争性抑制胃壁细胞内的组胺受体而抑制胃酸大量分泌，发挥了增加胃黏膜血流，保护胃黏膜细胞的作用，使胃肠黏膜防御功能得以活化，阻断了重度颅脑损伤后应激性胃黏膜病变而导致的上消化道出血的病理过程。雷尼替丁与奥美拉唑联合治疗，通过抑制胃蛋白酶原转化成胃蛋白酶，使胃液pH值得到中和，进而提高了胃液pH值和止血效果，降低了再出血事件发生[9]。本研究结果显示，观察组PGE-2、SS、GAS水平均优于对照组，提示经雷尼替丁联合奥美拉唑治疗，可有效改善患者胃肠激素水平。GAS是多肽类脑肠肽激素，主要是由十二指肠黏膜和胃窦上G细胞分泌而成，大脑内也含有GAS，具有强烈的促进胃酸分泌作用；PGE-2作为胃肠道黏膜合成前列腺素，广泛存在于胃黏膜和十二指肠黏膜内，可防止上消化道上皮细胞受损出血，保护胃黏膜；SS是由胰腺、胃窦组织内的D细胞合成，可抑制胃肠道黏膜及脑垂体等多种激素的分泌，提高黏膜抗损伤、抗应激的能力。雷尼替丁对H2受体具有较高选择性，可对组胺、五肽胃泌素及食物刺激引发的胃酸分泌得以抑制，降低了胃蛋白酶和胃酸对机体的攻击作用，胃黏膜血管得以扩张，增大了肉芽组织内微循环血流量，促进了应激性胃黏膜损伤的修复过程，强化胃黏膜防御能力，避免胃酸再次侵入，进而有效改善了患者PGE-2、SS、GAS水平[10]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示雷尼替丁与奥美拉唑联合治疗，可持续性维持机体pH值处于较高水平，可充分抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃肠黏膜组织的腐蚀，进一步提高药物治疗效果，发挥止血作用，促进病情康复，提升临床疗效，安全性高。

综上所述，雷尼替丁联合奥美拉唑通过与H+-K+-ATP酶结合和抑制组胺受体对重度颅脑损伤并发上消化道出血患者治疗，可有效中和胃酸，调节PGE-2、SS、GAS水平，提高治疗效果，安全性高。