亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子在糖尿病足溃疡中的应用

周伟蓉，莫文娟，黄 茜，龙 华，邓彩凤

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)指糖尿病病人由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]，是一种严重的糖尿病并发症，可导致明显的截肢率和死亡率[2]。对于DFU病人，除了控制血糖，有效的局部伤口处理及健康教育也是糖尿病足治疗的重要内容[3]。DFU治疗中要根据病人伤口需求选择敷料，以“愈合速度快、创伤小、功能好、费用低”为选择标准[2,4]。2020年《中国糖尿病足诊治指南》[1]中对创面及敷料的选择提到，如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用，包扎换药；优先选择具有杀菌、主动吸附或引流渗液、保持创面适度湿性、防粘连等复合功能且高性价比的伤口敷料。亲水性纤维含银敷料以其优秀的抑菌及渗液吸附、减轻疼痛等功效在同等银离子敷料中脱颖而出；成纤维细胞生长因子能刺激组织愈合。有研究表明，将银离子敷料与成纤维细胞生长因子应用于烧伤创面、糖尿病足、压力性损伤病人中，可促进伤口愈合，但亲水性纤维含银敷料与成纤维细胞生长因子联合应用在糖尿病足Wagner分级Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人中是否有效、安全，国内少有报道[5-9]。本研究以伤口愈合机制为基础，舒适理论为指导，通过随机对照试验比较对照组亲水性纤维含银敷料、试验组亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子在糖尿病足Wagner分级Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人愈合过程中的临床应用效果，旨在为提高DFU病人治疗效果、缩短创面愈合时间、满足病人舒适需求、减少病人换药次数、缩短病人换药时间、降低整体成本、减轻病人疼痛不适症状、临床调整和合理使用DFU治疗方案提供新的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 对象 采用便利抽样法，选取2021年1月—2021年8月于湖南省某三级甲等医院门诊伤口护理中心就诊的68例DFU病人作为研究对象。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为糖尿病且血糖趋于稳定[1]；②糖尿病足Wagner分级为Ⅱ期、Ⅲ期；③年龄≥18岁且<80岁；④病人本人或其法定代理人自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有全身感染需要使用抗生素者；②合并骨髓炎者，有营养不良、自身免疫性疾病者；③使用类固醇激素、免疫抑制剂、化疗药等影响伤口愈合药物者；④恶性伤口或伴坏死组织(伤口基底呈黄色或黑色)但有清创禁忌证或无法清创者；⑤研究前3个月内曾参加其他临床研究者。脱落标准：①研究过程中病人对药物敷料及贴膜过敏；②研究过程中病人或其法定代理人主动提出退出研究者；③干预不足1周死亡或因各种原因失访者。研究者向病人解释研究目的、意义及注意事项，取得病人同意并签署知情同意书后入选，本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.1.3 随机化分组 研究开始前由非研究人员采用SPSS 20.0软件生成的随机数字列表(序列号1～68)进行分组，1～34为对照组，35～68为试验组。为了隐瞒分配方案配备了密封的信封，只有在招募每个病人时才能打开。对符合纳入与排除标准的病人，由研究者确定合格后，依顺序拆开信封，并分配至相应的组别，根据指定的分组给予病人相应的伤口处理方法。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 本研究采用平行随机对照试验方案。

1.2.2 干预措施 采用自行设计的“糖尿病足溃疡病人一般情况调查表”评估病人以下几方面情况：①一般社会学资料；②全身因素；③伤口局部因素[10]。揭开敷料，清洗伤口，保守型清创后(即每次换药将伤口附着的坏死组织、老化肉芽组织、创口周围不良上皮及角化堆积物彻底去除，致伤口处明显损伤出血，从而唤醒组织修复细胞分化产生各种内源性的生长因子，发挥其促进慢性伤口愈合的作用)对两组病人的伤口分别给予以下处理。

1.2.2.1 对照组 根据伤口大小将亲水性纤维含银敷料剪至相应大小覆盖于伤口上，或撕成小块纤维状平贴于伤口处，外覆小块2层薄纱布，然后外贴新型薄膜敷料或水胶体敷料使伤口处于密封状态，营造封闭的湿润性愈合伤口。

1.2.2.2 试验组 在对照组处置方法基础上添加药物碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)凝胶(每支5g含21 000 IU)，推荐剂量为每次300 IU/cm2，根据伤口创面情况将bFGF凝胶涂抹于创面/创腔内。舒适护理：创建合适的就诊环境；给予病人心理疏导；做好健康宣教[11]，告知病人伤口患肢制动、勿沾水等注意事项；观察病人伤口局部有无发红、瘙痒等过敏症状，询问病人有无其他不适并协助病人调整体位；嘱病人每周至伤口护理门诊3次更换敷料，及时做好治疗相关记录。如果病人出现瘙痒表现，不应该搔抓，以免出现皮肤损伤。饮食方面，病人应采用糖尿病饮食。

1.2.3 测量指标及研究工具

1.2.3.1 测量指标 研究者干预前、干预7 d、干预14 d分别观察、测量、记录两组病人伤口情况，并拍摄数码照片进行存档。客观指标：①伤口体积缩小率[12]，伤口体积缩小率=(伤口干预前面积-伤口干预后面积)/伤口干预前面积×100%，伤口面积=伤口长度×伤口宽度；②伤口肉芽组织覆盖率；③伤口情况，采用Bates-Jensen伤口评估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool,BWAT)对两组病人伤口情况进行评价[13]。主观指标：①疼痛评分，采用视觉模拟评分法(VAS)[14]对两组病人疼痛情况进行评估；②舒适状况，采用Kolcaba的舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[15]对两组病人舒适状况进行评价。一般指标(研究者干预结束后计算并记录)：伤口愈合率及时间。伤口局部不良事件：干预过程中观察两组病人伤口的异常情况，如恶化、感染增加、局部组织增生或伤口愈合不良等，按照医院不良事件处理方案进行上报处理。

1.2.3.2 研究工具 ①亲水性纤维含银敷料[美国康维德公司爱肤康，规格为每片10 cm×10 cm，批号为国食药监械(进)字2017第3641254号]；②重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(珠海贝复新，规格为每支5 g含21 000 IU，批号为国药准字S10980075)；③透明敷料[IV3000中国康乐保，规格为每片10 cm×12 cm，批号为国食药监械(进)字2013第2642167号]；④伤口尺(康乐宝)；⑤无菌伤口处理包(含剪刀、止血钳2把、干纱布、棉球)、纱布(均有无菌标识)；⑥BWAT：由Bates-Jensen等[13]研制，由15个条目组成，其中13个条目采用1～5分计分，2个条目为病人的基本情况和伤口形状，不计分。总分为13个计分条目之和，得分越高表示伤口情况越严重；⑦VAS：是临床应用较为普遍的疼痛评估方法，评分标准为0分无痛，10分为强烈疼痛，1～3分表明轻度疼痛，4～6分表明中度疼痛，7～10分表明重度疼痛，得分越高表示疼痛程度越重[14]；⑧GCQ：包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项。该量表是Kolcaba在其舒适理论基础上研发的，适用于各种人群舒适度的测量[15]。该量表采用1～4分 Likert 4级评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反项题1分表示非常同意，4分表示非常不同意。得分越高说明越舒适，量表总的Cronbach′ s α系数为0.96；⑨自制的伤口记录表。

1.2.4 质量控制 随机化与分配隐藏的实施由非研究者通过计算机软件产生并置入不透光密封的信封中。所有干预措施均由研究者本人与国际伤口治疗师共同完成，所有参与研究人员需经伤口护理中心统一培训且考核合格；专人复核所搜集病例资料是否完整。所有数据由专人保管、整理，确保完整真实，数据库建立采用双份录入交叉验证的方法，由多人共同进行数据审核和确认，保证数据质量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，采用双人录入核对制度，核对完成后对试验数据进行统计分析。正态分布的定量资料采用t检验或方差分析，不符合正态分布的用秩和检验；定性资料采用χ2检验或秩和检验分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 本次研究共纳入研究对象68例，研究结束后共63例病人完成研究，其中试验组33例，对照组30例，总脱落率7.4%。对两组病人的性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人干预后伤口体积缩小率比较(见表2)

表2 两组病人干预后伤口体积缩小率比较 单位：%

2.3 两组病人不同时间伤口肉芽组织覆盖率、BWAT评分、GCQ评分、VAS评分比较 采用重复测量方差分析比较两组病人干预前及干预7 d、干预14 d时的伤口肉芽组织覆盖率、BWAT评分、GCQ评分、VAS评分。结果显示，治疗方法和干预时间均存在交互效应，故对治疗方法和干预时间分别进行分析。固定治疗方法因素，两组病人在干预7 d、干预14 d时伤口肉芽组织覆盖率、BWAT评分、GCQ评分、VAS评分与干预前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；固定干预时间因素，两组病人在干预7 d、干预14 d时伤口肉芽组织覆盖率、BWAT评分、GCQ评分、VAS评分与干预前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。具体见表3～表6。

表3 两组病人不同时间伤口肉芽组织覆盖率比较 单位：%

表4 两组病人不同时间BWAT评分比较 单位：分

表5 两组病人不同时间GCQ评分比较 单位：分

表6 两组病人不同时间VAS评分比较 单位：分

2.4 两组病人伤口愈合率、愈合时间及不良事件发生情况比较 两组病人均在3个月内愈合，期间均未发生不良事件。试验组病人愈合时间为(32.60±5.12)d，明显短于对照组的(51.00±16.79)d，比较差异有统计学意义(t=-5.764,P<0.001)。

3 讨论

伤口体积缩小率及伤口肉芽组织覆盖率是显示伤口愈合的重要指标之一[8]。本研究结果显示，试验组病人干预7 d、干预14 d时伤口体积缩小率及伤口肉芽组织覆盖率均明显大于对照组(P<0.05)，与杨国辉等[16-17]研究结果一致。可能原因为，病人伤口初期愈合阶段及时进行规范性的治疗及通过亲水性纤维含银敷料保证其未受到病原菌感染，同时使用成纤维细胞生长因子促进伤口发生阶段性变化，加快了伤口愈合进程，使得伤口愈合效果更为明显。本研究结果显示，试验组病人干预7 d及干预14 d时BWAT评分明显低于对照组(P<0.05)，通过重复测量方差分析显示，两组干预方法均可降低BWAT评分，但试验组效果更为明显，与周景祺等[18-19]研究结果相同。表明亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子干预能明显减轻伤口严重程度。本研究结果显示，试验组病人干预7 d及干预14 d时GCQ评分明显高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，与屠巍巍等[20]研究结果相同。表明亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子干预可以明显减轻病人疼痛，增加舒适度。可能原因为，在治疗溃疡过程中病人伤口逐渐愈合，疼痛减轻明显，同时伤口愈合速度较快，提高了病人舒适度。

亲水性纤维含银敷料中的银离子有杀菌作用，可帮助形成一个抗菌屏障以保护伤口床[21]。该敷料可吸收大量伤口渗液及细菌，形成凝胶贴合于伤口表面，保持伤口湿润并自溶伤口坏死组织[22]。因亲水性纤维含银敷料具有抗菌、吸收锁定渗液、增强自溶效果、维持湿润及减轻疼痛[23]的作用，有利于最佳愈合和肉芽组织的形成；bFGF是一种已知的血管生成蛋白，可刺激细胞运动，促进创面愈合，包括在创面愈合增殖阶段成纤维细胞的增殖和迁移。一旦与细胞受体结合，bFGF与其他血管生成剂一起刺激新的毛细血管尖端向伤口中心移动[24-25]。但有学者研究发现，虽然生长因子在细胞的分裂、迁移、分化、蛋白质表达和酶的产生过程中发挥重要作用，可促进慢性创面的愈合，但单独使用各种生长因子效果欠佳[26]。本研究将亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子应用于DFU病人中，通过亲水性纤维含银敷料的抗菌作用为肉芽组织生长创造良好的环境，在此基础上使用成纤维细胞生长因子促进肉芽组织生长，促进创面愈合，可明显减轻病人疼痛，增加病人舒适度，效果良好。

综上所述，亲水性纤维含银敷料联合成纤维细胞生长因子能够有效促进DFU病人创面愈合，增加其舒适度，提高临床治疗效果。由于本研究样本量较少，试验的真实性、可靠性还需进一步验证，以期为临床DFU病人的相关治疗护理提供更加科学的依据。