肝移植患者术后早期活动管理审查指标的制订及障碍因素分析

邓 倩，王兆北，陈 玲，潘耀振，吴洪苇，谭 云，孙 勇

(1.贵州医科大学 护理学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550004；3.贵州省肿瘤医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550004)

近年来肝移植技术逐渐成熟，较大移植中心的患者术后1、5、10年生存率可达90%、80%、70%[1]，当今已成为诊治终末期肝病最有成效的方法[2]。肝移植手术创面较大，术后肌力下降，腹部伤口疼痛剧烈，因此患者往往会减少日常活动。研究发现，50%～75%的肝移植患者术后缺乏合理的运动锻炼[3]，以及科学的运动锻炼知识、信念及行为[4]，从而导致并发症发生率高、ICU入住时间和住院时间较长，增加患者医疗负担等问题[5-6]。随着加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)在胃肠外科、骨科等多个外科手术领域广泛应用并取得了良好效果[7-9]，而早期活动是ERAS的重要组成部分之一，对肝移植患者的术后康复具有积极作用[10-14]。研究显示，早期活动能降低肝移植患者术后不良结局的发生率[15]，国内外各类指南[16-19]也明确指出早期活动对减少术后并发症发生率、增加胃肠功能蠕动、改善机体全身的血液供应及循环、缩短术后住院时间等有着颇为重要的作用。但目前仍缺乏规范化早期活动循证方案，临床医护人员对肝移植术后患者的早期活动也不够重视[20]。本研究的理论框架是JBI循证卫生保健模式[21]，检索包括国内外关于肝移植患者术后早期活动的相关证据，拟定审查指标，分析其中的促进因素和障碍因素，提出行动策略，为今后临床医护人员开展肝移植术后早期活动规范化管理提供依据，从而促进早期活动在肝移植患者术后康复的应用。

1 资料与方法

1.1 确立临床问题 基于临床问题出发，肝移植患者早期活动管理的循证护理最佳证据与临床实践是否存在差距？采取JBI 循证卫生保健中心里面的PIPOST模式提出一个循证问题[22]，第1个P(Population)：接受肝移植术后成人患者；I(Intervention)：肝移植术后早期活动；第2个P(Population)：医护工作者、康复师及患者；O(Outcome)：主要结局指标为肝移植术后并发症发生情况、深静脉血栓发生率、胃管拔出时间、尿管留置时间、肌力、生活自理能力、机械通气时间；次要结局指标：ICU住院时间、总住院时间、住院总费用、医护人员对早期活动的知晓率及执行率；S(Setting)：肝移植病房；T(Type of evidence)：临床实践指南、系统评价、专家共识、最佳证据总结、临床实践、RCT。

1.2 组建团队

1.2.1 成立循证小组 本次循证小组成员共12人，包括1名复旦大学循证护理中心导师及11名临床人员。护理中心导师为项目总顾问，负责指导证据检索过程及文献质量评价；临床人员包括科主任、片区总护士长和科护士长各1名，负责具体方案的制定及组织协调工作；医师3名，负责项目样本的支持与技术的实施；护理骨干5名，其中3名研究人员参加过复旦大学循证中心培训，负责证据总结、评价、设计审查指标及变革实施全过程，其余2名负责数据的收集及分析。

1.2.2 遴选专家小组成员 遴选邀请本院共14名专家参加本次会议，遴选标准：本院具有肝胆外科背景的临床专家和护理专家、康复科专家；本科学历及以上；具有副高及以上专业技术职称。有临床医生8名(博士6名，硕士2名；主任医师7名，副主任医师1名)，护士4名(本科学历4名，副主任护师4名)，康复科2名(副主任医师1名，副主任护师1名)；工作年限(10～19年有4名，20～29年7名，≥30年有3名)。

1.3 检索证据 依据“6S”证据的模型[23]自上而下检索以下数据库：Pubmed、Uptodate、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、Embase、CINAHL、NGC、NICE、RNAO、GIN、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库。英文检索词为“live transplantation/liver surgery/hepatic surgery/organ transplantation/” AND “early mobilization/early ambulation/early activity/exercise rehabilitation/physical exercise/ enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-track recovery/fast-track surgery” AND “Guideline/clinical decisions/review/best practice/practice guideline/ con-sensus/summary/evidence summary”中文检索词为“肝移植/肝脏移植/肝移植受者/器官移植”和“早期活动/床上活动/首次下床/下床活动/功能锻炼/活动方案/早期康复/快速康复外科/加速康复”和“指南/专家共识/系统评价/证据总结/最佳实践/RCT”，检索时限为建库至2021年4月。文献纳入标准：所有关于成人肝移植术后早期活动的文献，包括指南、专家共识、系统评价、证据总结、最佳实践、RCT。发表语言为中英文；文献排除标准：重复收录的文献、无法获取文献全文、文献报告数据不完整、证据来源不明及已被更新的指南或系统评价、经质量评价后为不符合标准的文献。对文献进行初检，20篇文献被筛查出，再依据纳排标准选择，最终共8篇文献被纳入，包括指南2篇[16,19]，专家共识2篇[17,18]，RCT4篇[24-27]，文献检索筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

1.4 评价及汇总最佳证据 指南由4名研究人员采用AGREEⅡ[28]独立评价，专家共识及随机对照实验分别采用2017版的JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准[29]及随机对照实验评价标准进行质量评价[30]，提取纳入文献中的相关证据，证据推荐级别的确定是使用2014版的JBI证据推荐级别系统[31]，由专家小组进行证据的FAME评价，即有效性、可行性、适用性、临床意义，经过两轮专家论证，最终汇总5个维度共19条最佳证据(见表1)。

表1 肝移植患者术后早期活动证据汇总

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1.5 确定审查指标及基线审查 为保证审查指标制定过程的科学性和易操作性，循证小组成员在证据应用前，选择有代表性和可靠性的专家对临床特定情景进行深度分析及讨论，专家包括管理者、临床医生、临床护士及康复师等，经过2轮会议讨论，最终确立了21条审查指标，并制定每条指标相对应的量性资料收集方法及调查工具，对贵阳市某三级甲等医院肝胆外科肝移植患者术后早期活动进行临床实践现况的审查(见表2)。

表2 肝移植患者术后早期活动管理审查指标、审查对象及审查方法

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2 结果

2.1 基线审查结果 选取2020年5月至2021年1月贵阳市某三级甲等医院肝胆外科成人肝移植术后患者为审查对象，纳入标准：①肝移植术后患者；②年龄≥18岁；③有基本的理解沟通能力，无耳聋、耳鸣及失语。排除标准：①多次肝移植者；②神志不清，并且合并认知障碍和肢体活动障碍；③严重心肺肾功能损害、骨折、肢体瘫痪者；④有骨折和活动性出血患者。最终纳入21例患者，其中男16例，女5例，年龄32～60(47.19±8.98)岁；医疗诊断：乙肝后肝硬化失代偿期8例，原发性肝癌7例，酒精性肝硬化失代偿期3例，混合型肝硬化失代偿期2例，自身免疫性肝硬化失代偿期1例。同时纳入本科室18名护士及3名医生为审查对象，纳入标准：工作≥3年；愿意参与本研究。评价医护人员对肝移植患者术后早期活动相关知识的掌握及执行情况。符合审查指标即标Y，反之标N，计算百分比，得出审查指标的临床依从率，临床审查指标11、12、13、16共4项临床依从率均高于0而低于60%，指标18临床依从率为66.67%，除指标1和指标8为100%，其余的都为0(见表3)。

表3 审查指标1～24现场观察临床依从性情况

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共审查了21名医护人员(医生3名，护士18名)及21名患者；△：每例患者在入院、术后及出院都需要评估自理能力，故指标13的样本量为21×3=63。

2.2 障碍因素、促进因素分析及行动策略 该项目从2020年5月1日起，在最佳证据转化到临床实践之前开展现状审查。基于现场观察得到的调查结果，成人肝移植患者术后早期活动临床现状与最佳证据之间存在较大差距，循证小组成员举办障碍因素分析研讨会，列出临床依从率<60%的审查指标[30](经循证小组成员头脑风暴讨论，以临床依从率<60%的为低临床依从率)，在渥太华研究应用模式(Ottawa model of research use，OMRU)[31]的理论框架下，针对基于证据的变革、潜在采纳者和实践环境3个方面，通过量性收集方法分析了障碍因素和促进因素，制订相应的行动策略(见表4)。

表4 肝移植患者术后早期活动管理障碍因素、促进因素分析及行动策略

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3 讨论

3.1 制定障碍因素是保障循证护理实践持续开展的前提 对障碍的评估和有效的行动战略对于促进最佳实践变革成功至关重要。为保证临床转化得以成功开展，需深入分析系统层面、实践者层面及患者层面，制定清晰确切的促进因素和障碍因素。在本研究的基线审查中，第9条、第10条审查指标的执行率为0，可能是由于护士人力资源不足，无法做到一对一活动指导，也不清楚要评估肺部并发症风险，此外科室也缺乏肝移植早期活动流程、方案、培训资料及评价表，使第2～7条审查指标执行率为0，所以，需增添循证资料以及制定相应的流程和方案支持医护人员开展早期活动。第11～14条的执行率均低于60%，主要是与医生护士对肝移植患者早期活动知识和意识的缺乏，由于繁忙的临床工作以至于未针对性学习早期活动的相关知识，可以对医生护士进行早期活动的培训及考核。同时肝移植患者及家属对早期活动的认识和依从性不高，基线审查发现了解早期活动知识的患者不足20%，与患者接受的早期活动宣教不足、缺乏早期活动资料及辅助工具及患者和家属担心早期活动会引起术后不良反应而不敢活动有关，因此，从基线审查结果可以得出，目前肝移植术后患者早期活动的临床现况与最佳证据之间存在差距，亟需开展规范化临床转化实践。

3.2 全面分析障碍因素及促进因素是促进证据顺利向临床转化的基础 本研究的理论框架为JBI循证卫生保健模式[21]，以渥太华研究应用模式[32]进行障碍因素分析，对比单纯的鱼骨图更加全面、科学，针对不同的情景选择不同的方法。由于开展最佳证据转化会遇到多方面的障碍，此次审查的障碍因素有科室缺乏规范化早期活动的流程和教育资料、医护人员缺乏肝移植患者术后早期活动相关知识、肝移植患者及家属对术后早期活动认识不够以及缺乏辅助早期活动的医疗设备等。促进因素有领导力，由于科室管理者和护理部重视证据转化项目，在政策上给予大力支持；医护之间工作默契较好，学习热情高，接受能力强；多学科团队合作；科室已开展其他循证实践项目及护理质量持续改善项目，支持护理变革；有承担培训任务的师资；多途径的健康宣教以及不给患者产生额外费用等。证据转化是一个变革的过程，除了基于证据本身的障碍，还有来自实践环境和潜在采纳者的原因。如指标9、10依从率虽为0，但是不能代表医生护士的执行力差，可能科室根本就没有提供活动方案、流程及各种评估表，循证小组应全面剖析障碍因素并且充分发挥好促进因素，制定科学的行动策略，为证据转化提供有效的方法，促进变革成功。

3.3 持续、动态化监测是维持肝移植患者术后早期活动的关键 虽然针对障碍因素制定了相对应的行动策略，但是在实施过程中不断会出现新的障碍因素，故不能单纯根据基线结果进行分析，因为证据转化是一个持续、动态的过程，在审查临床现况时，明确实际与证据的差距后，需持续地评估、监控及评价证据在实际情况中的应用过程，在证据应用过程中动态分析，及时作出调整和改变，同时放大促进因素，推进项目持续质量改进，从而不断提升循证护理临床的转化。

本研究以循证的方法制订了肝移植患者术后早期活动审查指标，结果发现，现状与证据之间存在较大差距，早期活动各个环节间的衔接直接影响到术后康复及生活质量。开展早期临床实践活动存在不同程度的阻碍。本研究通过对肝移植早期活动的最佳证据进行全面审查，循证小组和临床专家会议进行筛选，最终审查指标共21条涵盖19条最佳证据，并对比临床实际，分析早期活动的主要障碍因素及促进因素，制定科学合理的行动策略，为临床应用提供指导，旨在进一步提高医护人员及患者的临床依从性，从而加快肝移植患者术后康复。但本研究中部分证据来源于国外研究，与我国文化存在一定差异，加上仅在1所医院进行证据转化，存在一定局限性，因此其临床实践作用需进一步验证。