腰椎滑脱的斜外侧椎间融合术入路影像解剖学评估

周承亮，钱红兵，陈 勇，承 彬，汤国庆

斜外侧椎间融合术(OLIF)是目前脊柱外科新开展的一项微创椎间融合术，于2012年由Silvestre et al[1]首先提出，该术式具有创伤小、术中出血量少、患者术后康复快等优点，且能最大限度减少腰椎后路减压融合内固定术引起的腰背肌损伤等相关并发症。张建锋 等[2]研究显示，OLIF作为一种脊柱外科新技术用于治疗退变性腰椎疾病可获得良好的短期疗效,具有满意的临床应用价值。研究[3-5]显示，采用OLIF治疗腰椎滑脱、腰椎不稳、成人脊柱侧凸、椎间盘源性腰痛等腰椎退行性疾病效果良好。腰椎滑脱症是OLIF主要适应证之一，虽然目前已有OLIF入路解剖的系统性研究，但腰椎滑脱症患者常伴有滑脱部位相关解剖结构改变，国内外尚未见腰椎滑脱症患者OLIF入路相关解剖结构特点的系统性报道。本研究分析2019年11月～2020年11月在我院行腰椎影像学检查的40例患者临床资料，比较腰椎滑脱患者与非腰椎滑脱患者OLIF入路解剖学参数，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：血管、腰椎等解剖结构异常。本研究40例，男17例，女23例,年龄48～78(61.0±7.4)岁。按照是否存在腰椎滑脱将门诊腰痛患者分为腰椎滑脱组(均确诊为L4椎体Ⅰ～Ⅱ度退变性滑脱，20例)和非腰椎滑脱组(20例)。① 腰椎滑脱组：男6例，女14例，年龄48～74(61.0±7.4)岁，身高150～175(162.0±7.7)cm,体重指数13.9～22.4(19.9±1.6)kg/m2。② 非腰椎滑脱组：男13例，女7例，年龄49～78(61.1±7.5)岁，身高152～175(164.0±6.8)cm,体重指数14.2～22.9(18.8±1.7)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 OLIF入路解剖学参数、测量方法及解剖示意见图1、2。解剖学参数：① 左侧腰大肌前缘至腹主动脉的距离(a)；② 左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离(b)，如腰大肌前缘超过椎体前缘，则测得的值为负值；③ 左侧交感干至腹主动脉的距离(c)；④ 左侧交感干前缘至椎间隙前缘的距离(d)；⑤ 节段动脉中点至相应椎体下缘的距离(e)。测量方法：在腰椎MRI的L4～5椎间隙中央层轴位T2加权像上辨识左侧腰大肌、左侧腹主动脉、左侧腰交感干、节段动脉等解剖结构。由1名脊柱外科主治医师采用我院放射科PACS系统自带的测量工具测量解剖学参数，每个参数重复测量3次取平均值。

图1 OLIF入路解剖学参数及测量方法 在MRI的L4～5椎间隙中央层轴位T2加权像上,A为左右髂总动脉，V为下腔静脉，LST为腰交感干(左图箭头↑所示)，IVD为椎间盘，PM为腰大肌；a.左侧腰大肌前缘至腹主动脉的距离；b.左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离(图中b为负值)；c.左侧交感干至腹主动脉的距离；d.左侧交感干前缘至椎间隙前缘的距离(左图箭头所示)；e.节段动脉中点至相应椎体下缘(下终板)的距离(右图箭头所示为节段动脉)

2 结果

L4椎体OLIF入路下的左侧腰大肌前缘至腹主动脉的距离、左侧交感干至腹主动脉的距离腰椎滑脱组均明显大于非腰椎滑脱组(P<0.05)，说明腰椎滑脱患者的OLIF手术操作空间更大，术中发生交感干损伤的风险较小；L4椎体OLIF入路下的左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离、左侧交感干至腹主动脉的距离、节段动脉中点与相应椎体下缘的距离两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 两组L4椎体OLIF入路下解剖学参数比较

图2 OLIF入路解剖示意图 A.OLIF入路示意，PM为腰大肌，kidney为肾，IVC为下腔静脉，A为腹主动脉;B.OLIF体表切口示意

腰椎滑脱组典型病例见图3、4。

图3 患者，女，64岁，L4椎体Ⅰ度退变性滑脱，采用OLIF治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L4椎体Ⅰ度滑脱;C.术后X线片，显示内固定位置良好 图4 患者，女，60岁，L4椎体Ⅰ度退变性滑脱，采用OLIF治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L4椎体Ⅰ度滑脱;C.术后X线片，显示内固定位置良好

3 讨论

3.1 左侧腰大肌前缘至腹主动脉的距离参数分析OLIF入路是采用经腹膜外和腰大肌前缘自然间隙的斜入路小切口。Davis et al[6]将 OLIF通道定义为主动脉(或髂血管)左侧壁与腰大肌前内侧壁的距离。Molinares et al[7]利用MRI测量133例患者的OLIF通道参数，得出L4～5节段OLIF通道的平均值为10.28 mm，这与本研究测得的非腰椎滑脱患者的平均值(10.46±5.30)mm相似。本研究中，L4椎体OLIF入路的左侧腰大肌前缘至腹主动脉的距离腰椎滑脱组明显大于非腰椎滑脱组(P<0.05)，分析原因可能是由于L4椎体向前滑脱致正常脊柱解剖关系发生改变，一方面腹主动脉可能紧贴上位椎体向前轻度移动，另一方面相应节段腹主动脉也向前移，最终导致两者距离加大。张帆 等[8]随机选取40例健康志愿者分别在仰卧位及右侧卧位进行L1～5节段的MRI扫描，以分析体位改变对腰椎前斜入路通道影响，结果显示，无论志愿者体位是否发生变化，L4～5节段通道大小的变化差异无统计学意义。因此，笔者认为L4椎体Ⅰ～Ⅱ度退变性滑脱患者的OLIF操作空间较非退变性滑脱患者相对较大，理论上也相对安全。

3.2 左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离参数分析本研究中，左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据Meyerding分级理论，椎体Ⅰ～Ⅱ度退变性滑脱指滑脱不超过下位椎体的2/4，这可能是导致两组差异不明显的原因之一。另一方面，本研究测得左侧腰大肌前缘至椎间隙前缘的距离有负值，这与既往研究[9]的测量结果有所差异，这可能与本研究对象的年龄相对较大(平均年龄61岁)有关。汪洋 等[10]采用IDEAL-IQ技术定量测定椎旁肌肉脂肪含量，发现椎旁肌肉脂肪含量与椎间盘退变有关；田大胜 等[11]采用CT与MRI测量L2～5节段OLIF通道时发现，同水平左侧腰大肌横截面积在L4～5节段最大，L2～3节段最小。这说明随着年龄增大，腰椎间盘发生退变后将导致体积缩小，而腰椎间盘的退变又会引起腰椎不稳、腰大肌代偿、脂肪浸润，从而导致腰大肌前缘超过椎体前缘，数据上体现为负值。

3.3 左侧交感干至腹主动脉的距离参数分析随着临床OLIF技术应用的不断增多，越来越多的研究显示OLIF技术存在交感神经损伤等并发症。Kim et al[12]研究显示，13.8%的患者采用OLIF治疗存在交感神经损伤症状。张宇轩 等[13]综述了OLIF常见的并发症后发现，腰椎交感神经损伤的发生率为1.7%；Silvestre et al[1]认为，交感神经损伤在OLIF术中并发症中位居第二位。王洪立 等[9]通过测量健康成人L2～5节段左侧交感干与毗邻结构解剖学参数后发现，不同节段之间左侧交感干至腹主动脉的距离呈递减趋势(P<0.05)，其中L4～5节段左侧交感干至腹主动脉的距离在各节段中最小，故L4～5节段在OLIF术中发生直接损伤的风险相对较大。本研究中，L4椎体OLIF入路下的左侧交感干至腹主动脉的距离腰椎滑脱组明显大于非腰椎滑脱组(P<0.05)，说明腰椎滑脱患者在进行OLIF操作时交感干损伤的风险较小。

3.4 左侧交感干至椎间隙前缘的距离参数分析研究[14-15]发现，93%的腰椎退变患者交感神经链与L4～5椎间盘间发生粘连，当腰椎右凸时，左交感神经链靠近血管，而当腰椎左凸时，左交感神经链远离血管。本研究中，L4椎体OLIF入路下的左侧交感干至椎间隙前缘距离两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是交感神经链的位置与腰椎位置关系较大，会随椎体位置改变而改变，故无论患者椎体是否滑脱，左侧交感干至椎间隙前缘的距离变化不明显。

3.5 节段动脉中点与相应椎体下缘的距离参数分析王大巍 等[16]在显微镜下解剖观察21具尸体下腰椎动脉后发现，L3和L4节段动脉椎体侧方走行较恒定。本研究中，节段动脉中点与相应椎体下缘距离两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能是因为L4椎体侧面的节段血管走行与分布较为恒定有关。

综上所述，L4椎体Ⅰ～Ⅱ度退变性滑脱患者的OLIF手术操作空间更大，术中发生交感干损伤的风险较小。本研究的不足：① 测量数据基于平卧位MRI扫描图像，而OLIF术中患者体位为侧卧位，故本研究结果无法完全反映OLIF术中的解剖学特点。② 样本量相对较小，且人工测量产生的误差可能对结果产生一定影响。③ 仅测量L4椎体Ⅰ～Ⅱ度滑脱L4～5间隙OLIF入路的解剖参数，无法为其他间隙提供临床参考，今后还需做进一步研究。