单纯椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎骨折

陈 民，姚仕奋，谢惠缄

脊柱胸腰段椎体因承受脊柱应力较为集中，故较易发生骨折[1]。当胸腰椎骨折损伤严重未予及时治疗时，易造成瘫痪、后凸畸形等[2-3]严重后果。椎弓根螺钉短节段固定是临床上治疗胸腰椎骨折的常用固定方式，具有创伤小的优点，而且能减少脊椎固定融合节段[4]。同时联合后外侧植骨融合可加强远期固定稳定性。2012年2月～2014年6月，我科采用单纯椎弓根螺钉短节段固定和椎弓根螺钉短节段固定+后外侧植骨融合固定各治疗78例胸腰椎骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 新鲜单节段T11～L2椎体骨折；② 行胸腰椎X线、CT、MRI检查确定无后方韧带复合体断裂；③ 椎管占位<50%；④ 骨折AO分型为A型或B1型；⑤ LSC评分≤6分。排除标准：① 合并严重骨质疏松、严重心脑血管疾病、脊髓神经功能损伤、颅脑胸腹多发创伤；② 有椎管狭窄、代谢性骨病；③ 伤后至手术时间>2周；④ 行椎体成形术。

1.2 病例资料本研究纳入156例，按照随机数字表法将患者分为观察组(采用单纯椎弓根螺钉短节段固定，78例)和对照组(采用椎弓根螺钉短节段固定+后外侧植骨融合固定，78例)。① 观察组：男46例，女32例，年龄19～56(43.7±11.8)岁。致伤原因：高处坠落伤42例，交通事故伤24例，重物压伤12例。损伤部位：T116例，T1236例，L122例，L214例。骨折AO分型：A1型27例，A2型7例，A3型39例，B1型5例。伤后至手术时间35～50(38.1±9.2)h。② 对照组：男50例，女28例，年龄18～55(42.9±10.7)岁。致伤原因：高处坠落伤32例，交通事故伤28例，重物压伤18例。损伤部位：T118例，T1230例，L124例，L216例。骨折AO分型：A1型28例，A2型6例，A3型38例，B1型6例。伤后至手术时间40～80(61.3±14.6)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医疗团队完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。① 观察组：手法复位骨折椎体，C臂机透视定位标记伤椎并使之正对手术台腰桥，根据患者个人情况调整手术床高度，胸前及双髂部垫高，腹部呈U形悬空。以伤椎为中心做后正中切口，适度剥离棘突旁两侧肌肉，切开皮肤、筋膜，经多裂肌入路显露伤椎及相邻上下各一节段的上、下关节突，尽量保留完整关节囊。分别于伤椎和上、下椎体处共置入5～6枚椎弓根螺钉。将手术台反弓(头高脚高位)，并通过螺钉和撑开连接棒恢复椎体高度、纠正后凸畸形，交替拧紧连接杆左右两侧的螺钉。C臂机透视确认伤椎高度及脊柱生理曲度满意，内固定位置良好后，逐层缝合切口。② 对照组：手术入路及内固定方法均同观察组。暴露伤椎上、下关节突，用小刮勺将软骨刮除后行钉棒固定，暴露横突或肋骨，并用咬骨钳将横突皮质咬破至新鲜血渗出，取自体髂后上棘松质骨行后外侧关节突、关节横突及椎板植骨。

1.4 术后处理两组均给予抗生素、脱水剂及对症治疗。术后1周内鼓励患者行仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动，10次/组，每天2～3组。术后1～2周鼓励患者行臀桥锻炼，每次保持约10 s，20次/组，每天2～3组。术后2～6周开始佩带硬质支具行下地功能锻炼，行走时抬头、挺胸、收腹，坐位时应端正，同时继续仰卧臀桥锻炼。术后6～12周根据复查情况逐步去除支具。两组均在术后12个月行拆除内固定术。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，伤椎高度百分比[伤椎高度×2/(伤椎上邻椎高度+伤椎上邻椎高度)×100%]，矢状位Cobb角(侧位X线片上测量伤椎上位椎体的上缘线与伤椎下位椎体下缘线的交角)，术后3 d后凸矫正角度(术前矢状位Cobb角-术后3 d矢状位Cobb角)，椎管面积(通过螺旋CT扫描测量)。② 采用改良Prolo功能评分评价临床疗效，评分越小损伤越严重：正常——9～10分，1级——7～8分，2级——5～6分，3级——2～4分。优良率=(正常例数+1级例数)/总例数。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18个月。

2.1 两组手术时间、术中出血量比较见表1。两组术中均未输血。手术时间、术中出血量观察组明显短(少)于对照组(P<0.05)。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

2.2 两组伤椎高度百分比比较见表2。两组伤椎高度百分比术后3 d、12个月均明显高于术前(P<0.01)；术后12个月与术后3 d比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、12个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组伤椎高度百分比比较

2.3 两组矢状位Cobb角及术后3 d后凸矫正角度比较见表3。① 矢状位Cobb角：两组术后3 d、12个月均明显小于术前(P<0.01)；术后12个月与术后3 d比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月观察组明显小于对照组(P<0.01)。② 术后3 d后凸矫正角度：两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组矢状位Cobb角及术后3 d后凸矫正角度比较

2.4 两组椎管面积比较见表4。两组椎管面积术后3 d、12个月均明显大于术前(P<0.05)；术后12个月与术后3 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、12个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组椎管面积比较

2.5 两组临床疗效比较术后12个月两组均行拆除内固定术，均未出现内固定松动、断裂等并发症。末次随访时采用改良Prolo功能评分评价临床疗效：观察组正常50例，1级18例，2级6例，3级4例，优良率为87.2%；对照组正常54例，1级16例，2级6例，3级2例，优良率为89.7%；优良率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.314，P>0.05)。

2.6 观察组典型病例见图1。

图1 患者，男，54岁，L1椎体骨折，行单纯椎弓根螺钉短节段固定治疗 A.术前X线片,显示L1椎体骨折，椎体高度明显丢失；B.术后3 d X线片,显示椎体高度明显恢复；C.术后12个月拆除内固定后X线片，显示椎体高度未见明显丢失

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的治疗胸腰段是脊柱活动的转换区域，当受到高能量外力作用时极易发生骨折，严重时将导致脊髓损伤甚至截瘫[5-7]，非手术治疗一般无法获得满意的治疗效果，临床大部分采用手术治疗。手术治疗包括脊柱融合和内固定两种方法，内固定方式也有开放置钉及经皮置钉[8]，而且开放手术中亦可应用椎旁肌间隙入路减少损伤[9]，其目的主要是恢复椎管容积、解除脊髓压迫、纠正后凸畸形、改善功能、重建脊柱稳定等。脊柱融合虽能够使局部远期稳定性增高，但限制了正常脊柱的活动，使患者生活质量降低，并且会增加邻近脊柱节段的应力。研究[10]显示，对神经功能无损害、LSC评分≤6分的胸腰椎骨折行早期切开复位内固定可使脊柱立即恢复稳定性和高度，能显著矫正脊柱畸形，维持正常的脊柱解剖结构，更利于患者康复。

3.2 短节段固定治疗胸腰椎骨折的疗效短节段固定治疗胸腰椎骨折的早期临床效果令人满意[11-12]。生物力学研究[13]显示，胸腰椎骨折后其抗扭转力降幅达70%。Canbek et al[6]指出，伤椎单侧置钉能起到双侧置钉相类似的抗屈伸、抗旋转生物力学效应，更有助于稳定伤椎、恢复解剖结构、增强脊柱力学稳定性。而不行后外侧植骨既可保留脊柱良好的活动性，还可减轻患者的疼痛[14]。本研究比较了单纯短节段固定和短节段固定+后外侧植骨融合固定的疗效，单纯短节段固定的优势在于软组织剥离较少，邻近骨折部位的关节突关节较少受到干扰且损伤轻微，更利于患者进行胸腰椎活动。而且无需准备移植骨块及移植骨床，故能缩短手术时间和减少术中出血量。本研究中，手术时间、术中出血量观察组均明显短(少)于对照组(P<0.05)。伤椎高度百分比两组术后3 d、12个月均明显高于术前(P<0.01)；矢状位Cobb角两组术后3 d、12个月均明显小于术前(P<0.01)，术后12个月观察组明显小于对照组(P<0.01)。说明两组均能获得满意的临床疗效，且矢状位Cobb角恢复方面观察组优于对照组。术后12个月两组均行拆除内固定术，均未出现内固定松动及断裂情况，末次随访时采用改良Prolo功能评分评价的临床疗效优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 单纯短节段固定技术治疗胸腰椎骨折的禁忌证① 伤椎的上、下终板损伤：会减弱椎弓根螺钉的把持力。② 伤椎的椎弓根或椎弓根基底部不完整：会导致置入的椎弓根螺钉无法分散载荷，术后易发生断钉等并发症。因此，对于骨愈合能力较差的老年胸腰椎骨折患者，采用伤椎植骨可能是一种更好的选择[15]。

综上所述，与椎弓根螺钉短节段固定+后外侧植骨融合固定相比，采用单纯椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎骨折能获得同样满意的疗效。但本研究随访时间较短，对于远期的疗效尚需进一步研究。