椎弓根螺钉联合经皮椎体后凸成形术治疗陈旧性椎体骨折不愈合

周 顺，富灵杰，金文杰

陈旧性椎体骨折不愈合(Kummell病)是一种无创伤或轻微外伤后引发的迟发性椎体塌陷、坏死、椎体裂隙及空洞化的病理状态，属于老年骨质疏松性骨折的一种特殊类型，具有较高的致残率和病死率。采用经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗Ⅱ、Ⅲ期Kummell病存在矫形不理想、椎体塌陷恢复不良、骨水泥渗漏及弥散不均、神经损伤、椎体强度不均等问题。2016年1月～2018年10月，我们采用椎弓根螺钉联合PKP治疗25例Ⅱ、Ⅲ期Kummell病患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 符合Kummell病诊断标准：a)轻微脊柱创伤后引发的迟发性椎体塌陷及伴有疼痛的进行性脊柱后凸畸形，累及椎体一般位于下胸椎或上腰椎区域，大部分患者表现为单一椎体累及[1]。b)符合Kummell病影像学特征。Ⅱ期：CT及 MRI见椎体真空裂隙征，伴有椎体蛋壳样改变、椎管后壁破裂及骨坏死、椎管内占位，椎体前、中柱塌陷；椎体缺血性坏死伴邻近椎间盘退变；椎体塌陷超过椎体高度的1/3，真空裂隙征占椎体横径≥50%。Ⅲ期：除具有Ⅱ期Kummell病的特征外，影像学提示椎体后方皮质破裂合并硬膜囊压迫，同时排除其他脊柱病变。② 年龄≥60岁。③ 病程≥3个月。④ 骨密度T值<-2.5 SD。⑤ 非手术治疗6～8周无效。⑥ 后凸Cobb角≥ 25°。排除标准：① 对骨水泥或内固定材料过敏；② 伴严重脊柱侧弯或退变不稳、心肺功能障碍、凝血功能障碍；③ 合并全身严重基础疾病无法耐受手术；④ 椎体后壁不完整或后柱损伤；⑤ 局部或全身感染；⑥ 椎体转移瘤、多发性骨髓瘤。

1.2 病例资料本组纳入25例，男 6例，女 19 例，年龄63～85(75.3±8.2)岁。骨质疏松症骨折：原发性18例，继发性7例。Kummell病分期:Ⅱ期10例，Ⅲ期15例。骨折部位: T81例，T101例，T115例，T128例，L19例，L21例。临床表现: 顽固性腰背痛，改变体位及下地行走时疼痛加剧。病程3～15(7.9±4.2)个月。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视下定位确认手术切口并以“+”字标记椎弓根置入点位置。胸部以及骨盆处放置垫枕，过伸位复位骨折椎体。在病椎上、下椎体椎弓根处各做长约1.0 cm的小切口，经皮置入椎弓根螺钉，对于重度骨质疏松患者(T值<-3.5 SD)或骨质破坏严重者，病椎上、下椎体经皮椎弓根螺钉钉道分别给予1.0～1.5 ml拉丝晚期骨水泥强化，以增强螺钉把持力度。置入预弯的钛棒以完成椎体稳定撑开并旋紧螺母。C臂机透视确认病椎椎体高度恢复、后凸畸形矫正，再行病椎PKP。交替卸下一侧钛棒，按术前标记病椎椎弓根位置进针，自椎弓根内穿透椎体后壁水平至椎体后缘。插入导针，置入工作套管及扩张器建立工作通道，穿刺针突破椎弓根后继续行至透视侧位椎体后1/3处、正位观察穿刺针尖达椎体的中线处停止，此时行铰刀扩髓，置入球囊于椎体前1/3～2/3范围内，透视下见椎体高度基本恢复、球囊外壁接近椎体上下终板、双侧球囊扩张约2.0 cm时，释放球囊压力后取出，调制骨水泥于透视下向双侧球囊扩张后间隙内分次低压缓慢推注，待骨水泥硬化后拔出推杆及工作套管，缝合穿刺针口，敷料包扎。骨水泥发热后，依次将一侧钛棒放回，连接横杆后拧紧螺母。C臂机透视确认病椎高度恢复、经皮椎弓根螺钉位置满意，逐层缝合切口。

1.4 术后处理积极预防切口感染、坏死及消化道溃疡，常规抗骨质疏松治疗。患者保持卧位8～12 h，其间注意观察血压、心率、呼吸变化，穿刺处有无渗血、血肿、肿胀情况，了解下肢感觉及活动情况、神经受压症状。术后如出现一过性疼痛加重及发热，建议静脉注射20%甘露醇+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠。术后第3天开始行腰背肌肉力量训练，术后3～7 d可佩带腰部外固定支具下床活动。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间，术后开始下床活动时间，骨水泥注入量，术后并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分评估患者疼痛程度，采用ODI评价功能改善情况，测量手术前后椎体前缘高度、中线高度、后凸Cobb角。

2 结果

患者均获得随访，时间24～32个月。手术时间100～160(124.8±25.2)min，术中出血量160～310(230.2±60.4)ml，术后引流量100～180(149.7±24.6)ml，住院时间7～14(10.5±2.5)d，术后开始下床活动时间3～7(5.5±1.5)d，骨水泥注入量 3～5(4.0±0.9)ml。手术切口均一期愈合。术后1例椎旁及椎体前出现骨水泥渗漏，未损伤椎体前方重要血管，患者未出现明显不适及疼痛，复查未见骨水泥渗漏加重，未予特殊处理；术后6个月1例L1椎体邻近的T12椎体发生骨折，再次行PKP治疗，术后病椎高度及后凸Cobb角恢复满意，未再发生骨折及椎体失稳。椎体前缘高度、椎体中线高度、后凸Cobb角、疼痛VAS评分及ODI:术后3 d及12、24个月均明显优于术前(P<0.05)；术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。末次随访时均未见后凸Cobb角明显增大、椎弓根螺钉松动及椎体序列失稳等情况发生。

表1 患者手术前后各项指标比较

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，83岁，L1椎体Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺钉联合PKP治疗 A.术前X线片，显示椎体楔形变，中、前柱塌陷，L1椎体高度丢失;B.术前CT，显示L1椎体楔形变伴空气影，骨质疏松；C.术前MRI,显示T1WI长T1信号,T2WI短T2信号，L1椎体塌陷，裂隙征伴后凸畸形；D.术后3 d X线片,显示L1椎体塌陷部位骨水泥填充，椎体高度恢复，真空裂隙征消除，椎体后凸Cobb角改善；E.术后24个月CT，显示L1椎体前中柱高度恢复,病椎裂隙填充良好，未见骨水泥渗漏,螺钉位置正常，未见松动，椎体骨水泥长入 图2 患者，女，78岁，T12椎体Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺钉联合PKP治疗 A、B.术前X线片及CT，显示T12椎体楔形变，骨折压缩严重，伴线性空气裂隙征；C.术前MRI,显示椎体前、中柱塌陷，椎体前柱呈“液气征”伴部分坏死，椎体后凸畸形;D.术中过伸位复位后CT,显示椎体高度恢复，椎体呈蛋壳征、真空裂隙征，开口现象明显；E.术后3 d X线片,显示椎体高度基本恢复，楔形变纠正，塌陷及坏死区骨水泥填充良好；F.术后24个月CT，显示椎体序列稳定，椎体塌陷纠正，椎体后凸Cobb角恢复，椎体骨水泥填充良好并与骨组织融合,未见骨水泥渗漏

3 讨论

3.1 Kummell病的治疗① 对于Ⅰ期和稳定的Ⅱ期Kummell病可行PVP或PKP治疗[2]。② 对于后凸畸形严重的Ⅱ期或Ⅲ期Kummell病一般采用PKP联合后路钉棒内固定手术治疗，若伴有神经损伤,建议采用后路撑开复位配合后凸畸形矫正并行椎管减压，以达到减压复位效果。适当的椎管减压及神经松解可预防及改善神经症状，有利于达到患者预期。③ 对于有神经症状且Cobb角增大的Ⅲ期Kummell病，考虑椎体楔形变、后凸畸形均较严重，且神经受压，建议采用切开椎管减压、神经松解及长、短节段钉棒内固定。文献[3]报道显示，对于Cobb角>35°且空洞化严重者，应采用长节段固定配合PKP以保证固定质量；对于25°0.05)；末次随访时均未见后凸Cobb角明显增大、椎弓根螺钉松动及椎体序列失稳等情况发生。表明患者椎体序列稳定，骨水泥填充良好，椎体高度及后凸Cobb角未见丢失。

3.2 椎弓根螺钉联合PKP治疗Kummell病的优、缺点及注意事项优点：① 避免了前路手术风险。因为该术式后路撑开复位矫形对椎体后凸畸形疗效明显，原本需要前路的手术也可以通过此种手术方法得到解决，避免了前路手术创伤大、出血多、手术时间长等不利因素的影响，减少了患者疼痛及手术相关风险。② 并发症少、患者恢复快。骨水泥强化使椎体强度恢复，避免了椎体高度进一步丢失，术后患者疼痛即刻消失，利于术后早期下地，减少卧床并发症的发生[5]。③ 避免了内固定断裂、松动。对于严重骨质疏松(T值<-3.5 SD)者，为有效避免术后因骨质疏松出现螺钉拔出、松动及断裂等并发症，可采用骨水泥钉道强化。④ 术后椎体高度及后凸Cobb角恢复明显。由于术中通过经皮椎弓根螺钉辅助病椎前柱、中柱撑开，待椎体高度基本恢复后再行PKP治疗，术后椎体高度恢复稳固，后凸Cobb角较术前恢复明显。同时，由于病椎前、中柱得到有效支撑，减少了钉棒系统的侧方应力，有效避免了内固定失败。缺点：① 费用高。由于引入经皮椎弓根螺钉及钉棒系统，增加了手术材料费用。② 手术创伤大。与单纯PVP及PKP相比，手术创伤相对较大，术中出血量明显增加。③ 骨水泥渗漏风险依然存在。骨折复位后由于应力作用，病椎内出现较大的空洞腔隙，因此可以注入更多骨水泥，但由于椎体撑开后裂隙同样增大，理论上注入的骨水泥渗漏风险也增大。孙育良 等[6]认为，当骨水泥灌注到椎体后 1/2 时应改为注入团块期骨水泥，通过增加骨水泥黏度达到预防骨水泥椎管内渗漏的目的。笔者认为，注入拉丝晚期骨水泥便可最大程度减少骨水泥渗漏，同时还可增加骨水泥弥散效果，另外，缓慢、分批注入骨水泥，术中增加透视次数也是减少渗漏的有效方法。注意事项：术前及术后均应进行正规骨质疏松治疗，防止邻近椎体骨折。本研究中，病椎后凸Cobb角术后24个月较术后3 d略有增大,虽然差异无统计学意义，但提示随椎体负重及接受应力的增加，椎体有进一步楔形变趋势，其中4例此种趋势明显，经随访发现均与患者未能坚持长期抗骨质疏松治疗密切相关。由此可见，Kummell病术后抗骨质疏松治疗需贯穿始终，否则可能出现病情复发。抗骨质疏松以钙剂、维生素D为基础用药，不建议相同作用机制的药物同时应用,否则起不到联合叠加效应，相反可能出现超量及毒副作用。服药期间，应定期复查骨密度及骨代谢指标以判断疗效，必要时及时更换药物。

综上所述，椎弓根螺钉联合PKP治疗Kummell病可以矫正脊柱后凸畸形，迅速恢复脊柱功能，并能较长时间维持病椎的高度和强度，避免了继发性神经损伤及长期卧床并发症的发生，进一步提高了患者生活质量。