游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区缺损

林传甫，林加豪，吕建敏，朱 其

采用拇甲瓣游离移植再造拇指，外形美观、功能良好，效果良好，临床上应用广泛[1-3]。但皮瓣切取后供区的修复较困难，传统可采用游离皮片移植、局部旋转皮瓣、足背邻近的穿支蒂皮瓣转移修复供区等方法，但术后皮片移植成活率不高，且移植皮不耐磨、溃疡等发生率较高，常导致严重足功能障碍，甚至截趾。2017年6月～2019年6月，我科采用游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复11例拇甲瓣供区缺损患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组11例，男7例，女4例，年龄 22～45 岁。拇甲瓣供区皮肤及甲床缺损，无法直接缝合，左趾5例，右趾6例。缺损面积2.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧位。① 皮瓣设计与切取：应用多普勒血流探测仪于同侧小腿上方后内侧上1/5～1/3之间，距小腿后中线0～6 cm区域探测腓肠内侧动脉穿支浅出皮点，并标记。根据创面缺损大小及形状设计、裁剪布样，以标记点为中心设计皮瓣，皮瓣设计面积3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×3.5 cm。术中切开皮瓣外侧皮肤筋膜，沿腓肠肌肌膜下向内侧分离，寻找进入皮肤的腓肠内侧动脉穿支，逆行追踪，沿肌纤维方向纵向切开腓肠肌，暴露腓肠内侧动脉及伴行静脉，切开皮瓣内侧皮肤筋膜，保护腓肠内侧动脉穿支，沿腓肠肌肌膜下向外侧分离，使分离皮瓣会师，游离皮瓣蒂部血管至足够长度并加以保护，确认皮瓣血运良好、渗血活跃，结扎切断皮瓣蒂部源血管，修复创面。② 吻合血管：将皮瓣和血管蒂置于受区合适位置，缝合皮瓣边缘，其中 8例血管蒂动静脉与受区动静脉端端吻合；另3例因为动脉管径相差大，根据皮瓣的血管蒂与受区血管的位置采用动脉端侧吻合：将皮瓣血管蒂动脉修剪成45°～60° 斜口，在受区动脉干上用显微剪刀剪出一个口径相当的小口，采用两定点间断吻合法用10-0 Prolene缝线吻合，伴行静脉和受区静脉端端吻合。血管吻合后确认皮瓣血运良好，放置1根引流管，逐层缝合。小腿皮瓣供区经适当修整后，皮下潜行分离后分层直接拉拢缝合。

1.3 术后处理患者绝对卧床7 d，烤灯保暖，病房内禁烟，室温以25～27 ℃为宜。术后72 h拔除引流管。常规给予抗生素抗感染治疗、罂粟碱抗痉挛治疗、肝素抗凝治疗及对症治疗。密切观察皮瓣血运，预防吻合血管堵塞，术后3周确认皮瓣成活后可指导患者开始趾伸屈功能锻炼。

2 结果

腓肠内侧动脉暴露及皮瓣切取均顺利。患者均获得随访，时间2～10个月。移植皮瓣均顺利成活，创面一期愈合，无血管危象、感染等并发症发生。移植皮瓣耐磨性良好，术后6周行走无溃疡发生，不影响行走。末次随访时患趾外观良好，质地柔软，皮瓣色泽与健侧皮肤相似，无明显臃肿、畸形。小腿供区留线性瘢痕，下肢血运良好，皮肤红润，张力正常，无疼痛、怕冷感觉。患者对皮瓣转移结果均较满意。

典型病例见图1～3。

图1 患者，女，43岁，冲床压伤致左拇指皮肤软组织甲床缺损，采用右足拇甲瓣修复 A.左拇指创面皮肤软组织甲床缺损，大小约4 cm×3 cm；B.设计右足拇甲瓣修复拇指皮肤甲床缺损，左小腿游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区缺损；C.术中拇甲瓣切取; D.术中切取腓肠内侧动脉穿支皮瓣；E.术后1个月外观，拇甲瓣成活，皮瓣质地好，拇甲瓣供区创面愈合良好，皮瓣饱满，外形美观，无臃肿、磨损 图2 患者,男，38岁，机器挤压伤致右拇指皮肤软组织甲床缺损,采用右足拇甲瓣修复 A.右拇指创面皮肤软组织甲床缺损，大小约3 cm×2 cm；B.术中切取右足拇甲瓣；C.术中拇甲瓣修复拇指创面皮肤软组织甲床缺损；D.术中切取右小腿游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣；E.术中游离移植右小腿腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区；F.术后2个月外观，拇甲瓣成活，皮瓣红润饱满，甲床形状好，拇甲瓣供区创面愈合良好，外形美观，无臃肿 图3 患者，女，45岁，机器挤压伤致左示指末节离断伴缺损，采用右足拇甲瓣修复 A.左示指创面皮肤软组织甲床缺损，大小约4 cm×3 cm；B.切取右足拇甲瓣；C.拇甲瓣修复左示指创面皮肤软组织甲床缺损；D.切取右小腿游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣；E.右小腿皮瓣供区直接缝合；F.右小腿游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区；G.术后3周受区外观，拇甲瓣成活，皮瓣红润饱满，质地好;H.术后2个月供区外观，拇甲瓣供区创面愈合良好，皮瓣饱满

3 讨论

3.1 拇甲瓣供区修复方法① 传统采用游离皮片移植术，但供区常伴有骨、肌腱外露，游离移植皮片成活困难，成活的移植皮不耐磨，常发生反复溃疡、瘢痕疼痛、神经瘤等并发症。② 采用局部旋转皮瓣修复供区，此类皮瓣无需吻合血管，操作相对简单、快捷，但可切取皮瓣面积有限。③ 采用足背邻近的穿支蒂皮瓣转移可修复面积较大的拇甲瓣供区皮肤缺损，但在足背功能区非隐蔽部位会形成新的瘢痕，部分穿支蒂皮瓣供区还需要皮片移植修复[4]。

3.2 游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区优势崔秋菊 等[5]对成人下肢标本解剖后测量证实，腘动脉于小腿上方后内侧发出腓肠内侧动脉，下行入腓肠肌内侧头，距小腿后中线0～6 cm区域有恒定的肌皮穿支至皮肤，营养腓肠肌内侧头表面皮肤。腓肠内侧动脉穿支位置恒定，血管蒂长，适合临床设计穿支皮瓣使用。本组通过游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区，移植皮瓣均顺利成活，创面一期愈合，无血管危象、感染等并发症发生。移植皮瓣耐磨性良好，术后6周无溃疡发生，不影响行走。末次随访时患趾外观良好，质地柔软，皮瓣色泽与健侧皮肤相似，无明显臃肿、畸形。小腿供区留线性瘢痕，下肢血运良好，皮肤红润，张力正常，无疼痛、怕冷感觉。患者对皮瓣转移结果均较满意。本术式优点：① 腓肠内侧动脉穿支皮瓣厚薄适中，质地柔软，术后外观良好，无明显臃肿，无需二期修整皮瓣，色泽好。② 在腓肠肌肌膜下寻找穿支，切取皮瓣，解剖分离相对简单，不影响主干血管。③ 以腓肠内侧动脉肌皮穿支切取皮瓣，不携带肌肉，术中游离穿支注意保护周围肌肉及运动神经，术后不损伤下肢运动功能。④ 皮瓣穿支恒定，且血管蒂较长，术前应用多普勒血流探测仪穿支浅出皮点，可避免盲目手术而损伤腓肠内侧动脉穿支。⑤ 皮瓣血供可靠，可根据皮肤软组织缺损大小设计皮瓣形状。⑥ 皮瓣供区隐蔽，创面可直接缝合。

3.3 手术要点和注意事项① 术前认真查体及完善血管B超、血管定位等辅助检查，确保供区无血管损伤。② 因血管蒂细小，游离过程中容易被牵拉或扭曲，导致血管痉挛，因此分离血管蒂必须“轻、柔、稳、准”，仔细分离，避免穿支损伤，然后分支予以结扎，避免术后皮瓣下方血肿形成及张力过大。③ 血管已损伤部分需彻底清除，根据创面与血管距离分离足够长度的组织瓣血管蒂，保证血管无张力吻合，若血管张力过大强行拉拢吻合，则术后易出现血管再次断裂、血管吻合口栓塞、痉挛等。当伴行静脉吻合张力较大时，可选择皮下静脉吻合。④ 当血管口径相差大无法直接吻合时，尽量采用血管端侧吻合。⑤ 术后密切观察皮瓣血运，术后2～4 d易发生血管痉挛、动静脉危象、血运障碍，需及早处理或探查，避免皮瓣长时间缺血引发坏死。

综上所述，采用游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区缺损，拇趾外观功能良好，供区损伤小，是拇甲瓣供区创面修复的有效方法。