基于CBCT的上颌第三磨牙拔除术与上颌窦穿孔的相关性分析

唐诗雨,艾力麦尔旦·艾尼瓦尔,马廷林,苏庆玲,王 珊，王 玲

上颌第三磨牙(maxillary third molar，MTM)是上颌牙列中最后萌出的牙齿，常常因各种疾病或者预防性因素选择拔除[1]，是口腔颌面外科常见的手术之一。上颌窦穿孔是拔除上颌第三磨牙的常见并发症，穿孔可能导致急慢性上颌窦炎或上颌窦瘘的形成[2-4]。锥形束CT(cone beam computed tomagraphy，CBCT) 作为一种术前诊断工具，具有在三维影像的基础上发挥分辨率高和影像真实可靠的优势[5-7]，目前应用范围较广。分析上颌第三磨牙拔除过程中上颌窦穿孔危险因素的研究较少。因此，本研究中我们调查了上颌第三磨牙手术拔除过程中上颌窦穿孔危险因素之间的多变量关系。我们将运用术前CBCT影像及GALAXIS软件对上颌第三磨牙与上颌窦的解剖关系进行测量分析，以预测术前与上颌窦穿孔密切相关的危险因素，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自新疆医科大学第一附属医院 CBCT 数据库，患者年龄要求16岁以上，无拔牙史，无正畸治疗史，CBCT图像清晰，无肿瘤及上颌骨骨折，无任何综合征及颅面异常。回顾2017年6月—2021年9月在我院拍摄CBCT患者的病例资料，共收集1 350例，男567例，女783例，年龄16～80岁。

1.2 方法

1.2.1 社会人口学特征 取年龄和性别两个指标，年龄分段根据吴汝康等[8]《人体骨骼测量方法》中所规定的牙齿年龄分段标准，对初筛后得到的CBCT病例资料进行分组，将纳入对象根据年龄分为5组，第1组：16～23岁，第2组：24～35岁，第3组：36～45岁，第4组：46～55岁，第5组：56 岁以上。

1.2.2 临床特征 术前的临床表现包括术前有无冠周炎、牙周炎和龋病等，牙齿萌出程度和位置，术中有无切口、去骨和牙根折断情况的发生。

1.2.3 影像学特征 评估我院CBCT数据库中经过初筛的患者的影像学资料，记录上颌第三磨牙信息，包括阻生情况、牙齿倾斜度、牙根发育度、上颌窦底形态分类(RS分类)、垂直关系、水平关系、牙根数目、牙根分叉度等。

阻生情况，依据张志愿等[9]关于上颌第三磨牙咬合平面与上颌第二磨牙咬合平面位置关系分类，低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙牙合面相平；中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合面与颈部之间；高位：阻生牙牙冠的最低部位高于第二磨牙的颈部或与之相平。

垂直距离，依据Goyal等[10]关于上颌后牙根尖与上颌窦底距离分类标准，参照临床实际，上颌第三磨牙根尖与上颌窦底垂直距离分类，类型1：根尖在上颌窦内；类型2：根尖与上颌窦底垂直距离≤1 mm；类型3：1 mm<根尖与相应位置上颌窦底垂直距离≤2 mm；类型4：根尖与相应位置上颌窦底垂直距离>2 mm。

水平距离，依据Goyal等[10]关于上颌第三磨牙牙根根尖与上颌窦底的位置关系，类型1：窦底最低点位于颊侧；类型2：窦底最低点在颊侧和腭侧中间；类型3：窦底最低点位于腭侧。

牙齿倾斜度，依据张志愿等[9]基于上颌第三磨牙牙体长轴与上颌第二磨牙长轴的关系分为7类：垂直、近中、远中、水平、颊向、腭向、倒置。

RS分类依据Hasegawa等[3]对上颌磨牙根尖与上颌窦底线之间的关系分类，类型1：上颌窦底的线条轻微弯曲，与根尖明显不同；类型2：上颌窦底线明显弯曲，部分重叠在根尖上；类型3：上颌窦底线在前磨牙和上颌第三磨牙之间广泛下降，并重叠在大部分或全部牙根上；类型4：上颌窦底线仅与根尖重叠；类型5：上颌窦底与根尖的连线关系不清。

牙根发育度，依据Rothamel等[11]将牙根发育程度分类为4型，类型1：牙根发育小于1/2；类型2：牙根发育小于2/3；类型3：牙根发育完成，根尖孔开放；类型4：牙根发育完成，根尖孔闭合。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 26.0统计软件，分别使用单因素和多因素分析，对上颌第三磨牙拔除过程中上颌窦穿孔的各种危险因素进行分析，连续性资料按资料的分布采用t检验或秩和检验，分类资料按数据的类型采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义，所有与上颌窦穿孔相关的危险因素都被引入到多元Logistic回归模型中进行多因素分析，计算优势比(OR)和可信区间(CI)。

2 结 果

2.1 社会人口学因素单因素分析

在接受术前CBCT检查后在我院拔除上颌阻生牙的患者共有1 350例，其中男567例，女783例。发生了上颌窦穿孔的有27例，其中男11例，女16例。根据单因素分析，上颌窦穿孔的发生在性别及年龄之间没有显著差异(表1)。

表1 社会人口学特征单因素分析Tab.1 Univariate analysis of sociodemographic characteristics

2.2 临床因素单因素分析

根据单因素分析，临床因素中牙齿萌出程度、切口、去骨、牙根折断的P<0.001，差异有统计学意义。相比之下，患者的术前症状和牙齿位置不影响上颌窦穿孔的发生(表2)。

表2 临床特征单因素分析Tab.2 Univariate analysis of clinical characteristics

2.3 影像学因素单因素分析

单因素分析显示：牙齿倾斜度、RS分类、垂直关系和牙根分叉度与口腔上颌窦穿孔发生显著相关，P<0.001(表3)，牙根发育度、阻生情况、水平关系和牙根数目与口腔上颌窦穿孔发生无明显相关性。

表3 影像学特征单因素分析Tab.3 Univariate analysis of imaging features

2.4 拔除上颌第三磨牙时上颌窦穿孔的多因素分析结果

单因素分析显示：牙齿萌出程度、切口、去骨、牙根折断、牙齿倾斜度、RS分类、垂直关系、牙根分叉度与上颌窦穿孔相关。将以上因素作为自变量构建多因素Logistic 回归模型，结果显示：上颌第三磨牙部分萌出和未萌出、近中阻生、有切口、去骨和牙根折断与上颌窦穿孔发生显著相关，牙根分叉度0°是上颌窦穿孔发生的保护因素(表4)。

表4 上颌窦穿孔的多因素Logistic回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis ofmaxillary sinus perforation

3 讨 论

本次研究结果显示，多种解剖因素及临床因素与上颌窦穿孔的发生密切相关，其中部分可控因素的发现对上颌窦穿孔的防治有一定的指导意义。不同社会人口特征的人群上颌窦穿孔情况没有明显差异，在既往研究中上颌窦穿孔发生率为2.5%～13.0%[11]。本研究中穿孔率为2.0%，与之前研究结果接近。

解剖因素造成的上颌窦穿孔越来越受到重视，目前多认为可能与上颌窦底特殊结构和上颌第三磨牙形态异常有关。上颌窦的发育在18～21岁达到稳定状态[12]，上颌窦过度发育，可导致牙槽突骨质变薄，更易造成拔牙术后并发症[13]。徐远志等[14]通过三维有限元研究指出, 上颌窦底分为深凹型、浅凹型、凸型。上颌窦底形态的差异间接导致上颌第三磨牙根尖与窦底距离的不同，成为上颌窦穿孔的发生基础，本研究证实了这一点。牙齿的萌出程度与上颌窦穿孔的发生显著相关，与既往的研究结果不一致[15-16]，这可能是与样本选择偏倚、样本量大小及评价标准间的差异有关。部分萌出(OR=12 .401)、未萌出(OR=8.401)的上颌第三磨牙根尖与上颌窦底距离极近甚至位于窦腔内，上颌第三磨牙根尖与上颌窦底只有一层薄的骨膜或黏膜相隔[17]，拔除这样的牙齿，牙齿脱位时可能会把黏膜撕裂，发生穿孔的风险显著提高。上颌第三磨牙形态异常包括阻生方向和阻生程度的异常，2016年有研究提示，上颌第三磨牙的近中阻生与上颌窦穿孔的发生存在明显相关性，与本研究结果相似，本研究中上颌第三磨牙的近中阻生(OR=1.262)造成上颌窦穿孔发生的风险增高[3]。上颌第三磨牙在骨内埋伏程度越深，牙齿距离上颌窦底距离越近，拔除时发生穿孔的风险越高，尤其是对于上颌中、高位埋伏的阻生上颌第三磨牙，因其与上颌窦窦底的关系较为密切，应引起术者重视，常规在上颌第三磨牙拔除后应仔细检查上颌窦是否有穿孔，以便对上颌窦穿孔及时修复。但是，多数临床医生对于无阻生的上颌第三磨牙重视不够，缺乏常规术后探查，往往导致拔除过程中出现上颌窦穿孔，因此术后使用圆钝器械仔细探查与鼻腔鼓气法联合应用确定有无上颌窦穿孔，并及时采取相应处理措施是极为必要的。

相比解剖学因素，上颌第三磨牙拔除过程中临床因素的可控性更强，应受到更多重视。上颌第三磨牙拔除过程中的有切口(OR=12.205 )、去骨(OR=23.422 )、牙根折断(OR=15.320)等是上颌窦穿孔的重要危险因素。在保证充分显露手术视野的情况下，通过巧妙设计手术切口减小创伤，早期手术切口主要有三角瓣、梯形瓣、袋型瓣等[18]，分别运用在不同阻生程度的牙齿拔除术中，但这几种切口设计方法各有利弊，白云飞等[19]发现将切口设计成圆领瓣可以在完全埋伏的上颌第三磨牙拔除术中起到良好的效果，术中缝合容易，有效缩短了手术时间。在拔除上颌中、高位埋伏的阻生上颌第三磨牙时，需要大量的去骨才能充分显露并拔除上颌第三磨牙，因此我们在去骨过程中应注意上颌第三磨牙与上颌窦底的关系，在去骨时尽量注意减小创伤，使用超声骨刀或者水激光等对患牙周围骨质进行微量增隙拔除患牙。同时，为了尽量避免术中牙根折断，我们在操作过程中应合理使用拔牙力量，包括力的大小、方向和支点。若拔牙术中不慎发生牙根折断，取根时应动作轻柔准确，以免断根上移进入上颌窦或出现上颌窦穿孔。灵活运用各种微创拔牙器械，降低拔牙难度，缩短手术时间，以最小的创伤达到最好的拔牙效果，从而尽量避免上颌窦穿孔的发生[18]。术前的CBCT精确评估对于上颌第三磨牙微创拔除非常重要，Jung 等[20]发现在CBCT中若上颌窦底影像中断则认为是根尖向上颌窦内突出的一个指标，此时对于牙齿的操作应该格外小心。

综上所述，当术前CBCT影像提示患者上颌第三磨牙为部分萌出、未萌出，牙齿阻生方向为近中时，上颌窦穿孔发生的风险要高于其他类型。同时口腔外科医生应在术前根据影像学资料和临床实际，提前告知患者术中发生上颌窦穿孔的风险，并且合理设计手术方案(切口和去骨量)，尽量避免术中牙根折断。当并发症发生时及时采取措施，根据穿孔大小采取不同覆盖方法，如胶原填塞或者组织转移瓣等[19-21]。

本研究对上颌第三磨牙拔除时发生上颌窦穿孔的多个危险因素进行了多因素分析，术前识别与术后上颌窦穿孔相关的危险因素将提高患者的治疗效果。临床医生在拔除上颌第三磨牙前，应考虑这些危险因素，有效制定个体化的治疗方案，包括充分的术前准备、合理的手术方式以及术前术后用药计划及选择等，缩短手术时间、降低创伤，减轻术后反应。尽管本研究较为综合地总结了上颌第三磨牙术后可能导致上颌窦穿孔的临床因素及局部多种解剖学因素，但本研究属于回顾性研究，存在一定混杂因素，同时样本量较小，牙根尖与上颌窦底的垂直关系只是从定性的角度来进行分类，没有定量分析的数据，有待进一步研究。