数字化导板引导下全口种植即刻负重可行性与精准度的研究

2022-05-10柳麟翔唐丽琴于美娜

口腔医学 2022年4期

柳麟翔，唐丽琴，于美娜，袁月，董岩

随着我国人口老龄化的不断加重，有修复需求的牙列缺失患者也在不断增多。传统的全口义齿，由于基托体积大、异物感严重、固位差等原因，严重影响患者的咀嚼效率和生活质量。随着临床技术的不断发展，全口种植修复技术也应运而生[1]。然而，全口种植由于手术及修复难度较高，对临床医师有着极高的要求。为了简化手术流程、提高种植手术精度、降低并发症风险及提升患者满意度，数字化手术导板开始被引入到口腔种植的临床实践中[2]。对于数字化种植来说，能否将植体依照术前设计植入指定位置，是该项技术中的核心问题[3-4]。在针对无牙颌患者的数字化工作流程中，影响植体精准度的因素有很多，包括口腔CBCT的拍摄、口内扫描数字化印模、导板的制作工艺、导板的支持方式、医师的术中操作等。本研究针对数字化导板引导下的全口种植患者，测量植体位置与设计之间的三维偏差，评估植入精准度，探讨相关因素，并跟踪随访治疗效果，为此类患者的种植设计及临床决策提供新的理论指导，提升临床医师的医疗水平以及患者满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月—2019年12月于无锡口腔医院接受数字化导板引导下全口种植即刻负重治疗的无牙颌患者。该研究征得所有患者知情同意，并经过无锡口腔医院医学技术伦理委员会批准。

纳入标准：无全身系统性疾病；口腔卫生良好；能耐受种植手术者；无夜磨牙或口腔黏膜病；头颈部无放化疗史。排除标准：伴牙周疾病或未控制的牙周病；伴未控制的全身系统性疾病者；重度吸烟患者；孕妇或哺乳期女性；服用双膦酸盐药物者。

共纳入16例患者，男性14例，女性2例，年龄(63.2±7.4)岁。共计16个单颌，其中上颌6例，下颌10例。共植入98颗植体。术前设计及术后CBCT资料完善者4例，共计5个单颌(上颌2例，下颌3例)，30颗植体。其余患者因资料丢失，未能进行精准分析。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有病例术前使用口腔CBCT(Kavo 3D EXAM，美国)检查，3Shape口内扫描仪(丹麦)或传统取模制取口内模型后，交由上海慧丰牙科技术有限公司制作放射导板，口内试戴拍摄CBCT。将口内数据与CBCT数据拟合，根据患者颌骨情况，确定种植方案及种植体位置，制作术中使用的数字化导板。

1.2.2 手术方案术区用阿替卡因肾上腺素注射液做局部黏骨膜下浸润麻醉。按照预先设计的方案，安放数字化种植导板，定位，逐级备洞，骨修整。植入植体后确认初期稳定性，去除携带体，安装复合基台，锁紧，安放保护帽。缝合黏骨膜瓣。术后CBCT检查植体位置和种植体周围骨量；去除保护帽，安装取模杆，将各取模杆进行刚性连接固定，行开窗式硅橡胶模型制取。转移面弓，确定并转移咬合关系，技工排牙冲胶完成临时过渡义齿的制作，患者口内试戴临时桥架，咬合调整，即刻负荷修复体固定及术后常规维护。所有患者均在当天或术后24 h内完成即刻负荷，义齿即刻行使功能。术后予以常规消炎、消肿、止血等处理，并进行口腔卫生宣教。术后1个月、3个月分别复查以下项目：种植体的稳定性、咬合关系、卫生维持情况以及上部修复体的稳定性等，并在即刻负荷3～6个月后采用CAD/CAM纯钛支架烤塑冠桥,完成最终修复，永久修复后定期常规复查维护。

1.2.3 观察指标将术前、术后CBCT数据进行三维重建，根据颏孔、髁突、上颌结节等解剖标志点，利用3Shape Implant Studio软件将两者进行拟合。根据Tahmaseb等[5]的方法，分别测量颈部偏差、根部偏差、深度偏差、角度偏差，从而评价植体位置的精准度(图1)。跟踪随访1年，记录植体存留率、生物并发症及机械并发症情况。使用红色-白色美学评分(PES-WES)对修复效果进行评分。使用10分制视觉模拟评分表(VAS)，调查患者对手术过程、义齿舒适度、义齿美观度、咀嚼功能的满意程度，非常满意为10分，非常不满意记为0分。

A：颈部偏差，三维空间中植体顶端中点与设计位置发生的偏差；B：根部偏差，三维空间中植体根端中点与设计位置发生的偏差；C：深度偏差，植体顶端中点与设计位置之间在垂直方向上发生的偏差；D：角度偏差，三维空间中植体长轴与设计长轴间的夹角

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 种植体精确度分析

通过对比30枚植体的术前设计及术后CBCT数据，计算种植体的偏差量，颈部、根部、深度及角度的偏差量分别为(1.40±1.07)mm、(1.54±1.13)mm、(1.10±1.09)mm、4.41°±2.68°。

2.2 种植体精确度相关因素

研究探究了植体系统、植入时机、手术导板支持方式、放射导板制作方式四个因素种植体精确度相关因素。Nobel cc、创英及Nobel active三种种植体误差间存在显著差异(P<0.05)，其中，Nobel cc植体的颈部、根部、深度及角度偏差值均为三者中最小，而创英植体的位置误差最大。而针对种植时机、手术导板支持方式、放射导板制作方式、牙位这四种因素，研究并未发现其对植入精准度有显著影响(P>0.05)(表1)。

表1 不同因素对植体位置三维偏差的影响Tab.1 Factors affecting 3D deviation of implants

2.3 种植体存留率

对全部98颗植体进行术后1年随访，1颗植体由于初期稳定性不佳，于术后152 d最终修复前脱落。重新植入，与骨结合良好。其余97颗植体未发生明显生物及机械并发症，1年随访的红色美学评分(PES)(9.53±1.68)分，白色美学评分(WES)(7.05±1.10)分，患者满意度(9.15±0.84)分。

3 讨论

近年来，随着影像学技术、种植软件及快速成型技术的飞速发展，在计算机辅助下进行精确的、可视化的种植设计成为可能[6-7]。目前，临床上最主流的数字化种植方式，是基于CBCT三维数据制作手术导板，以引导种植手术，提升手术精准度。整个数字化流程包括——患者评估、数据采集、数据处理、可视化种植设计、CAD/CAM制作、手术及修复[8-9]。这些步骤涉及医、患、技三者，每步都可能产生误差，导致最终植体位置偏移，且随着步骤的进行，误差可能发生累加，进而影响最终修复效果。与误差相关的因素很多，包括导板种类、种植牙位、植体品牌、患者张口度、患者骨密度、术者操作经验等。本研究纳入16例牙列缺失患者的临床资料，随访共98颗植体的留存率及修复情况。同时，研究使用影像学方法测量其中30颗植体与术前设计间的位置误差，并探讨了可能影响精准度的相关因素。

牙列缺失患者行种植固定义齿修复，需符合以下条件：①患者无系统性疾病，能耐受种植体植入。②患者牙槽骨较为丰满，仅需人工牙排列就可恢复面部组织丰满度。③由于人工牙只能排列在剩余牙槽嵴顶上，要求颌弓水平关系正常，无重度下颌前突或后缩。④颌间距离应适当[10-11]，过大的颌间距离会导致冠根比例失衡，增大种植体受力，且难以获得良好的美观效果。⑤前后牙区域，至少前牙及前磨牙区域有足够的骨量，以保证足够的支持力。另外，随着骨改建的进行，植体稳定性会逐渐下降并在术后4周左右达到最低点。此后，随着骨整合的形成，种植体的稳定性又会缓慢上升[12]。因此，最初的理论提倡在植体植入的3～6个月愈合期内避免植体负荷。然而，大量的动物及临床研究[13-15]证实，在初期稳定性良好的情况下，即刻与延期负荷的植体存活率并未表现出显著差异,且即刻负荷能显著缩短治疗周期、有效减少边缘骨吸收量。无牙颌患者在行即刻负重时，应选择骨质致密的部位植入种植体，以保证种植体有良好的初期稳定性，Misch Ⅳ类骨由于骨密度过低，不适宜采用即刻负重。Turkyilmaz等[16]的研究已亦证实，骨质密度与种植体植入扭力和初期稳定性正相关。多数学者认为，当植入扭矩>35 N·cm，共振频率分析仪测得初期稳定性>70 时，可以采取即刻负重[17]。我们的研究在一年随访时，98颗植体，存留97颗，脱落1颗，留存率98.98%，红色美学评分(PES)(9.53±1.68)分，白色美学评分(WES)(7.05±1.10)分，患者满意度为(9.15±0.84)分。这证明在数字化导板辅助下行全口种植即刻负重，能取得较稳定的临床疗效。

本研究利用CBCT数据及3Shape Implant Studio软件，测量植体位置与设计位置三维空间上的偏差值。种植体颈部偏差量为(1.40±1.07) mm，根部偏差量为(1.54±1.13) mm，深度偏差量为(1.10±1.09) mm，角度偏差量为4.41°±2.68°。研究进一步分析可能导致误差的相关因素，发现种植时机、手术导板支持方式、放射导板制作方式、牙位并未对植入精准度造成明显影响。然而，不同植体型号间的误差值存在显著差异，我们推测这可能是由于不同的植体工具系统、植体本身的形态及加工工艺等因素导致的。现阶段，任何计算机辅助种植技术都无法避免误差。一项针对手术导板的meta分析[18]显示，植体颈部平均偏差为1.22～1.29 mm，根部偏差量为1.53～1.62 mm，角度偏差为3.97°～4.23°。有关数字化技术的ITI国际共识报告[19]亦指出，国际上计算机辅助种植手术的平均误差为颈部1.04～1.44 mm，根部1.29～1.62 mm，角度3.00°～3.96°。然而，虽然这种误差无法避免，但随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT)结果[20]显示，数字化种植手术的精确度仍要显著高于“自由手”操作。因此，规范并简化数字化工作流程、减少可能出现误差的环节、优化软件人机交互、提高种植精确性，是未来数字化种植的发展方向。