无托槽隐形矫治中重启影响因素的研究

仇 玲，范力文,潘永初

错牙合畸形是指牙、牙合、颅面关系不调而引起的各种畸形，不仅导致口颌面的功能及美观不佳，更影响患者的心理健康和社会活动。1998年无托槽隐形矫治技术应用于临床，经过不断改进，特别是数字化口扫与3D打印技术的出现，越来越多的医生将其运用于临床矫治病例中[1-2]。

无托槽隐形矫治(以下简称隐形矫治)作为一种新型矫治器，因其舒适、美观、可自行摘戴等优点受到患者的青睐。然而，隐形矫治器需要患者每天认真佩戴超过22 h，矫治过程中可能出现矫治器与牙齿不贴合、效果不显著等情况而进行重启。重启需要根据患者目前口内情况重新取模或口扫、重新设计及生产矫治器，延长了矫治周期，也增加了临床治疗成本。

目前，国内外对于影响隐形矫治重启的相关因素研究较少，本文首次通过对重启组和未重启组患者间12项影响因素(是否成年、性别、患者住址、咬胶情况、配合度、安氏分类、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否扩弓、是否需要配合弹性牵引、是否导下颌向前、矫治步数)进行分析，探究可能导致重启的影响因素，为正畸医生选择隐形矫治适应证及临床监控提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2016年7月—2021年6月在南京医科大学附属口腔医院正畸科、上海永华口腔门诊部正畸科就诊的患者354例，男83例，女271例，年龄12～51岁。纳入标准：①隐形矫治的患者(隐适美、时代天使)；②期间未失访患者；③无唇腭裂病史、颜面部外伤史；④无颞下颌功能紊乱等关节病史；⑤无其他全身系统性疾病。重启标准：①牙齿与隐形矫治器不贴合超过3颗牙位；②个别牙与隐形矫治器之间大于1 mm间隙，且不能通过牵引等辅助方法改善；③牙齿与隐形矫治器虽贴合，但与矫治动画不一致。出现以上标准之一即需进行重启。

1.2 研究内容和方法

临床评估确定以下信息：是否成年(≥18岁为成年，<18岁为未成年)、性别、患者住址(本地、外地)、咬胶情况(正常、不正常)、配合度(好、差)、安氏分类(Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类)、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否扩弓、是否弹性牵引、是否导下颌向前及矫治步数共计12项。其中，矫治步数依据矫治周期小于等于1年、1～2年和大于2年，每个月更换2副矫治器计算，分为小于等于24步、24～48步和大于48步。每项临床指标所有临床判读均由经过标准化培训的医师完成，调查过程中随机抽取10%的研究对象对所有指标进行复测。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，分别采用 χ2检验和 Logistic 回归进行单因素和多因素分析。比值比(OR)表示影响指标危险性，双侧检验P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重启与未重启组患者基本信息

本研究共354例病例，重启组的平均年龄为27.22岁，其中男性31例(占比8.76%)，女性108例(占比30.51%)；未重启组的平均年龄为27.02岁，其中男性为52例(占比14.69%)，女性为163例(占比46.05%)，两组间年龄及性别没有统计学差异(表1)。

表1 重启与未重启组患者基本信息Tab.1 Characteristics of the restart and non-restart groups

a：独立样本t检验；b：卡方检验

2.2 重启影响因素的单因素分析

为探究隐形矫治中导致重启的影响因素，对重启患者及未重启患者两组间的各项指标进行单因素分析，包括是否成年、性别、患者住址、咬胶情况、配合度、安氏分类、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否扩弓、是否弹性牵引、是否导下颌向前、矫治步数共12项因素。结果发现，是否成年、患者住址、咬胶情况、配合度、是否推磨牙向后、是否弹性牵引、矫治步数均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 研究因素单因素分析 Tab.2 Univariate Logistic analysis of influencing factors n(%)

2.3 重启影响因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中具有统计学差异的7项影响因素作为自变量进行多因素Logistic 回归分析。在α=0.05水平上，筛选出4个有统计学意义的影响因素：成年、配合度差、需要牵引配合、矫治步数大于48步(表3)。其中与未成年患者(共42例，占比11.86%)相比，成年患者(共312例，占比88.14%)的重启风险更小，约是未成年患者的40%(OR=0.399),配合度差的患者(共143例，占比40.40%)重启风险增加了约5.7倍(OR=5.670)，需要弹性牵引配合的患者(共268例，占比75.71%)其重启风险增加了2.7倍左右(OR=2.718)，矫治步数(>48)的患者(共139例，占比39.27%)重启风险比矫治步数小于等于24步的患者增加了约3.6倍左右(OR=3.572)。

表3 重启影响因素的多因素Logistic回归分析 Tab.3 Multinomial Logistic regression analysis of influencing factors

3 讨 论

隐形矫治器最初由美国Align 公司研发，并于2003年引进至我国，开始在临床使用[3]。因其容易摘戴、口腔异物感低[4]、更加舒适，且允许患者使用牙线[5]，有利于口腔卫生的保持，降低牙周炎等口腔疾病的发生率等优点，目前较多正畸患者选择隐形矫治，隐形矫治中重启的数量也随之增加，研究重启的影响因素，对正畸临床有一定的指导意义。

成年的患者对正畸治疗美观要求较高，Meier等[6]通过对隐形矫治感兴趣的89例患者问卷调查得出，20～29岁的女性患者对隐形矫治技术最感兴趣，且97%的患者因美观而希望矫治。他们不希望矫治过程影响工作、学习和生活，期望在短期内获得最佳效果，所以倾向于隐形矫治[7-8]，此类患者矫正要求高、目标明确，依从性较好，在本研究中，通过单因素分析发现，其重启率较低。

不少正畸患者由于在外地，无法4～6周进行正常的复诊，需要2～3个月，甚至更久才能复诊，所以也会选择隐形矫治。研究中发现重启的患者中外地患者占比12.2%，可能与患者在外地，复诊周期较长，医生监控较弱相关，导致重启率增加。

Rossnin等发现隐形矫治器不擅长伸长移动，容易发生脱套，矫治器与牙齿的贴合直接影响矫治效率[9-10]。牙套和牙面的紧密贴合是获得正确矫治力的关键，咬胶可以使隐形牙套更贴合，消除牙套和牙齿间的空隙，同时可以避免引发牙套脸。建议佩戴新牙套时，初始3～5 d配合咬胶3～5 min，确保牙套就位、贴合。而本研究单因素分析发现良好的咬胶可以减少重启的风险。

隐形矫治器要求患者每日佩戴时长20～22 h，每副矫治器佩戴400 h才可达到矫治目的[11]。由于其可自由摘戴，要求患者有较好的依从性[12]。在矫治阶段医生不能对矫治器自行调整[13]。故患者依从性和配合度对矫治效能影响至关重要，同时也是重启的影响因素之一。

推磨牙向后作为隐形矫治中常用的矫治方法，其矫治效率较高，有研究显示高达88.4%[14-15]。但本研究中推磨牙向后的重启率高达59.0%，说明矫治过程中影响推磨牙向后的相关因素较多，不仅与患者配合程度、推磨牙向后具体的量、患者的解剖因素等相关。吴迪等[16]研究发现在磨牙后段骨量充足的情况下，利用隐形矫治器可以高效地推磨牙向远中，但存在滞后性，提醒设计方案时要适量设计过矫治，设计磨牙过矫治移动量=目标移动量/磨牙远中移动表达效率。选择此方案时需要进一步确定以上相关因素。

使用隐形矫治器时常需配合使用弹性牵引[17]，其中Ⅱ类牵引在隐形矫治中可有效控制前牙支抗，调整磨牙关系[18-19]，垂直牵引可以紧密咬合，同时对矫治器贴合也具有重要作用。本研究中，重启的患者中有87.1%均需要进行弹性牵引，单因素分析发现弹性牵引是患者重启的风险因素。故临床设计方案时应该考虑以下几点：①判断是否需要设计弹性牵引；②设计合理的牵引方式及时机；③设计合理的弹性牵引力值；④评估患者配合弹性牵引的程度等。

有学者分析了轻中重度错牙合畸形治疗周期：轻度错牙合畸形患者矫治周期为(13.4±5.28)个月；中度为(15.93±5.17)个月；重度为(17.92±4.07)个月，而隐形矫治时间更长[20]，所以不同错牙合畸形治疗周期差异较大[21]。对于治疗周期来说，轻中度错牙合畸形使用隐形矫治器，疗程上占据一定优势[22]。但隐形矫治器步数越多即治疗周期越长，需要患者配合度越高，医生临床监控越难。故矫治器步数也是重启的重要影响因素之一。

与单因素分析相比，多因素分析后去除了推磨牙向后、咬胶和患者住址这三个有意义的影响因素，其可能的原因是：推磨牙向后患者往往需要皮筋牵引配合，因此在多因素分析中推磨牙向后因素被包括在了需要牵引配合因素中；而咬胶、是否为本地患者往往与患者的配合度有关，因此多因素分析中只保留了患者成年与否、是否需要弹性牵引、配合度和矫治步数这四个影响因素。

综上所述，本研究分析了无托槽隐形矫治中重启的影响因素，为正畸医生选择隐形矫治适应证及临床监控提供参考。