基于扎根理论的医保慢性疾病管理

刘鹏程 褚淑贞

作者单位：中国药科大学国际医药商学院，南京 210023

《中国防治慢性疾病中长期规划（2017—2025年）》对我国慢性疾病防控进行了长期规划，明确了2020年和2025年两个阶段性目标。为了响应国家号召，各地也针对当地的实际情况制定了相应的慢性疾病防控相关政策。以广东省为例，2017年以来广东发布了多项政策，致力于提高广东医疗服务水平，促进广东省全面健康生活方式的培养和慢性疾病防控的提升。2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》中明确提出，医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达50%以上。基金统筹方面，我国现已制定了如个人账户、门诊大病、门诊统筹等慢性疾病医疗保障政策；治疗与康复方面，我国已有地区实行慢性疾病病种特殊覆盖、门诊医疗费用补助等政策，并在慢性疾病管理中加强社区干预[1]。

1 慢性疾病管理概念

我国慢性疾病管理内容一般包括：1）设立专职岗位和人员开展慢性疾病管理工作，建立区域内慢性疾病防治网络，制定管理的工作规划；2）定期筛查管理区域内的慢性疾病患病高危人群，了解区域内慢性疾病患病率，建立慢性疾病管理信息系统；3）监测和掌握管辖范围内慢性疾病发展情况，对慢性疾病患病重点人群进行登记、建档和定期抽样调查；4）开展健康教育、健康咨询等慢性疾病干预活动，加强慢性疾病防治知识宣传，培养群众的慢性疾病防治意识，改善生活方式；5）对高血压、糖尿病等重点慢性疾病患者进行干预管理，建立慢性疾病健康档案，并进行追踪调查，开展规范化管理；6）建立相对稳定的医患关系，以保证对慢性疾病患者的连续性服务。

2 医疗保险的慢性疾病管理职责

李克强总理在2019年的国务院工作报告提出，要将高血压、糖尿病等慢性疾病纳入基本医保报销范围，明确了医保部门、财政部门、卫健部门、药监部门四部门在构建“两病”门诊用药保障机制中职责范围与分工。

长久以来，由于慢性疾病病程较长迁延不愈、潜在患者数量多且不易被发现的特点，医保对于慢性疾病管理的实际保障程度有限。同时，医保部门出于医保控费的目的，医保制度在保障慢性疾病管理方面亦存在制度盲点。新时期在全面建设健康中国的时代背景下，有必要进一步完善医保制度，增强医保制度对于慢性疾病管理的支持和引导作用。

3 研究方法

3.1 调研访谈

由于不同地区疾病谱也有差异，医保慢性疾病管理各地区差别明显。因此选取北京、江苏、重庆这3 个试点省市进行实地走访，通过与当地医保局领导的访谈了解试点省市常见慢性疾病病种以及各病种的医保报销实际情况，从而助于结论分析和政策建议。

3.2 扎根理论

扎根理论是在对相关资料进行搜集基础上，通过对相关资料进行深入分析归纳并衍生出影响因素，这样得到的问题分析更具备理论基础，也更加全面[2]。

扎根理论之所以能够对以往慢性疾病问题研究进行充实，其原因在于扎根理论是一种自下而上的理论分析方式，通过对资料进行深入研究和不断比较，确定影响因素的分类并构建影响因素之间的联系，尽可能全面地确定医保慢性疾病管理的影响因素[3]。

3.3 研究设计

3.3.1 选用扎根理论研究过程分为4 个步骤，分别是资料的搜集和分析、资料编码（开放式编码、主轴编码、选择性编码）、理论框架生成、结论与建议，尽可能地确定慢性疾病管理的问题。扎根理论研究流程设计见图1[4]。

图1 扎根理论研究流程设计

3.3.2 原始资料的搜集与选取部分慢性疾病管理问题资料搜集如下：1）医保统筹后，部分区县缴费动力不足，效果因地而异。很多地方在进行医保整合后并未很大程度上缓解农村居民的就医负担，尤其是对低收入的农村居民保障不足，在实际操作过程中存在诸多问题影响其实施效果[5]。2）缺乏相关联的激励机制。王宗凡[6]在研究中指出，传统的慢性疾病健康管理属于公共卫生的范畴，政府公共卫生经费中包含了对慢性疾病健康管理的投入。虽然政府对公共卫生的投入不断加大，公共卫生对慢性疾病健康管理有所加强，但受制于管理机制的影响，尤其是缺乏与健康结果相关联的激励机制，慢性疾病健康管理的效果并不理想。3）各地政策内容差别大。目前，慢性疾病门诊保障政策虽然形式多样，但纳入特定政策的病种数量及其保障范围有限，且政策内容差异较大，难以有效衔接，这使得不同地区乃至同一地区不同群体之间的待遇存在明显不公平[7]。4）挤占住院资源。慢性疾病管理的医保政策不合理。为提高报销比例，部分不需要住院患者被迫选择住院，心血管疾病患者住院费逐年攀升。医保均次费用管理严格，长处方难以在大医院落实。在制定慢性疾病医疗保障政策时，各地对门诊慢性疾病的定义和范围有不同理解，病种覆盖范围差别较大[8]。

3.3.3 资料的编码开放式编码是通过对原始数据材料的整理和分解，对数据材料中所蕴含的问题和现象不断进行深入挖掘，将概念予以标签并把其中的问题和现象进行分类，通过相似概念的归类，得到更高一级的概念——范畴[9]。开放式编码遵循以下两个步骤：1）概念化。即将原始材料的文本信息上升为概念，通过对原始材料的仔细阅读和梳理，发现重要问题和现象加以概念。一般来说，概念的来源可以是原始材料语句或媒体的报道、研究者的总结等，核心就是将文本信息概念化。2）范畴化。将初始概念聚合成副范畴，即将意思表达相同或相近的初始概念聚类合并成副范畴。这个过程是在上一步得到概念的基础上进行的，主要是将同类概念进行整合并进行更深层次抽象和浓缩，从而得到可以概括同一类概念的范畴。

经过开放式编码，初步归纳出了34 个副范畴。这34 个副范畴示例如下：A1 新的医保局组建后，改革任务重，人员不足；A2 居民医保与职工医保慢性疾病报销的种类和比例往往有较大差别，各地政策多样难以很好衔接，存在不公平。

主轴编码的主要任务是发现并建立副范畴之间的逻辑关联，进而将原始资料以更清晰、更整合的方式组织起来。这些关系可以是过程关系、因果关系、从属关系、相关关系、时间先后关系、结构关系、功能关系、并列关系等[10]。将上一步得到的范畴进行整合，并在进一步分析数据资料的基础上得到主范畴。通过将34 个副范畴按照相关关系归纳到9 个主范畴中去。

3.3.4 选择式编码选择式编码是在主编码基础上，提炼出更具概括性、抽象化的核心范畴。核心范畴是研究者在开放编码和主轴编码的反复分析和抽象中自然提出的，具有核心性、解释力强、通用性强的特点。运用扎根编码的经典范式，将相关的主范畴链接在一起，从而得到核心范畴。所构建的核心范畴必须满足3 个条件：1）核心范畴必须在所有范畴中占据中心位置；2）核心范畴必须是资料中反复出现且比较稳定的现象；3）核心范畴应与其所属主范畴存在紧密关联[11]。由此，通过开放式编码和主轴编码，得出慢性疾病管理问题的3 个核心范畴：政策体系、医保基金、基层防控。

围绕这3 个核心范畴可描述慢性疾病管理的问题所在：政策体系缺乏统一规划，存在各地政策不一，覆盖病种、待遇保障差别大。由此，在进行医保统筹时，各地缴纳医保的积极性就会有差别；不仅如此，伴随着城市老龄化的加剧以及病种纳入增加，医保基金避免不了入不敷出的风险。两者作用在基层卫生医疗机构时，就会出现政策难以落实，信息平台建设滞后，人员紧缺等问题。

3.3.5 理论饱和度检验达到理论饱和意味着无法通过获取额外数据进一步发展新的范畴，也是决定停止进行分析的依据。在模型中，将剩余的2 份资料（一份访谈资料，一份文献资料）以同样方式进行编码，其编码所生成的结果包括在上述概念范畴内，由此，确认上述模型编码是饱和的。

3.3.6 理论框架的生成对慢性疾病管理存在的问题进行研究，采用扎根理论的定性研究方法，从调研访谈和文献资料出发，对问题数据进行逐级解码，逐步识别出52 个初始概念、34 个副范畴、9 个主要范畴和3 个核心范畴，构建出以政策体系，医保基金和基层防控为核心概念的理论框架，在此基础上对其内涵进行阐述。

3.3.6.1 政策体系：缺乏统一规划病种覆盖范围差别大：各地方对门诊慢性疾病的定义和范围有不同理解，在对门诊慢性疾病的政策制定时就存在较大差异，病种的覆盖范围差别最为明显。再加上病种准入机制的设计难以覆盖全部会发生大额医疗费用的慢性疾病患者，为提高报销比例，不需要住院患者被迫选择住院，挤占医疗资源，导致其社会公平性缺失[7,12]。

政策之间衔接不畅：在慢性疾病门诊、普通门诊、住院保障、大病补充等多重保障下，政策繁复，各项政策无统一制定逻辑，管理标准和管理思路各异。各保障政策之间衔接不畅，各部门政策存在相互制约等情况，慢性疾病患者就诊行为多、乱、杂。患者不同就诊方式的转变无疑会带来管理的混乱和压力。另一方面，慢性疾病患者对新旧政策的衔接不了解，也会导致慢性疾病资格审查信息获取不及时，由此错过复核[13]。

门诊统筹政策保障能力有限：门诊大病保障政策作为一项特殊政策安排，是对我国医疗保险制度中无门诊大病保障的重要补充。从目前施行情况来看，受制于地方医保缴纳水平以及行政管理权限，门诊大病的保障措施只能在各地区“力所能及”的范围内干预活动。这就导致不同地区结合实情将若干病种划分到特殊疾病、慢性疾病进行管理，再由医保统筹基金按照制度标准进行分配，但这种做法能够覆盖到的病种非常有限。倘若有慢性疾病病种未纳入到该地区的特殊疾病或其他可用统筹基金进行支付的项目中，慢性疾病患者则无法用统筹基金进行支付[14-15]。

缺少健康管理激励机制：传统的慢性疾病健康管理属于公共卫生的范畴，政府的公共卫生经费中包括了对慢性疾病健康管理的投入。虽然政府对公共卫生的投入不断加大，公共卫生对慢性疾病健康管理有所加强，但受制于管理机制的影响，尤其是缺乏与健康结果相关联的激励机制，慢性疾病健康管理的效果并不理想[8,14]。

3.3.6.2 医保基金：风险加大医保基金入不敷出：在一些地方实现医保基金统筹后，开始出现“吃大锅饭”的现象，部分县区动力不足，丧失了医保催缴的积极性，医保收入增速放缓。随着健康规划战略的深入推进，未来毫无疑问会有更多的病种纳入医保中来，给各地医保基金加大压力。大部分门诊慢性疾病人群病情重，治疗时间长，易复发，需要在门诊长期治疗，这对医保基金的运转提出了挑战[13]。

监管落实难以到位：为提高报销比例，门诊慢性疾病患者挤占住院，浪费医疗资源，过度医疗行为造成医疗费用增长过快。部分医护人员在为患者治疗时，大量使用乙类贵重药品和回扣药品；而部分患者在当年定额有结余时，要求医生开大处方，牟取私利[8]。慢性疾病管理项目与常规工作脱节，仅是为了完成单项项目任务，没有形成长效机制与日常工作相结合。监管的缺失让政策难以持续地落实到位[13]。

3.3.6.3 基层防控：慢性疾病管理职能弱慢性疾病防治基层人员资质欠缺，人手不足：慢性疾病管理需求量大，慢性疾病患者的社区卫生服务需求和利用情况有待于进一步提高，目前由于社区卫生服务中心接诊疾病主要是一些常见病、多发病，较严重疾病一般建议患者转诊，部分社区医院慢性疾病相关知识宣传力度不够等，综合诊疗能力有待进一步提高[16-17]。

信息化建设落后：从事慢性疾病管理的多是社区兼职人员，在面对繁杂的慢性疾病管理工作时往往力不从心。硬实力的不足体现在配套硬件设施不完善，医疗卫生信息平台建设效果较差，缺乏配套的慢性疾病患者电子档案，难以实现不同医疗机构之间信息的充分沟通和交流，医生不了解患者病史，难以为治疗方案提供可靠依据，很多服务项目不能正常开展。此外，由于许多基层卫生机构面临各种公共卫生工作方面的考核，导致慢性疾病管理工作浮于表面、流于形式，服务质量难以保证[9,13,18]。

居民健康素养低：很多慢性疾病作为一种常见疾病，由于缺乏慢性疾病相关知识，导致慢性疾病患者逐渐养成不良生活习惯，促使情况趋向严重，诱发其他并发症。在慢性疾病患病人群中，老年患者比例较高，他们对健康需求迫切，但由于慢性疾病治疗周期长、进展缓慢等原因导致依从性较低，难以长期参与慢性疾病管理[16,18]。

4 结论与建议

利用扎根理论对医保慢性疾病管理进行探索性研究，通过调研访谈得到的一手资料和文献材料为研究样本，基于慢性疾病管理的现状，提炼出医保慢性疾病管理问题之所在。据此，构建出以政策体系，医保基金和基层防控为核心概念的理论框架。针对所得医保慢性疾病问题的核心，提出以下几点建议。

4.1 慢性疾病病种纳入：规范病种纳入原则，统一医保慢性疾病种类

门诊慢性疾病病种的确定可以遵循以下原则：1）纳入的疾病需是目前医疗技术水平可以治疗，并且有明确的诊断和治疗方法；2）疾病一般需要终生治疗，且通常具有不可逆的特点；3）病情较重、病程已过急性期，可在门诊治疗，不需要住院治疗；4）发病率和死亡率高，患病基础广泛。

4.2 医保慢性疾病报销：稳定医疗报销政策运行，不断加强政策宣传

保障医疗报销政策平稳运行首先是要信息公开。信息公开是接受监督的前提，为了使社会监督更加有效，医疗机构应该公布医疗服务成本、数量、质量、收入等信息，并通过讲座等宣传方式不断加强政策宣传。

4.3 医保慢性疾病经办：健全监管机制，便捷优质服务

要加强制度建设，强化内部管理。健全和完善医保经办机构内控制度，深化医保经办业务标准化、规范化、制度化建设，从源头上防范和控制医保基金风险。建立医保管理机构与医疗机构、慢性疾病参保人的三方协商或谈判机制，合理确定医保经办机构与定点医疗机构的结算标准，确保三方利益的平衡。

4.4 基层健康管理：携手社会力量共同建设多层次多样化医疗服务

科学技术的疾速发展，让社会力量有足够的能力去探索“互联网+医疗健康”。人工智能、云计算、大数据、物联网、移动互联网等新兴信息技术与医疗服务深度融合，培育医疗服务新业态。依托实体医疗机构发展互联网医院，在线开展部分常见病、慢性疾病复诊。支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务等。而政府则需加强行业监管，切实依法保障医疗健康数据安全和患者隐私。