经颅直流电刺激联合舌压抗阻反馈训练对脑梗死后吞咽困难患者的疗效

申坤阳 郭昭倩

（鲁山县人民医院康复医学科，河南 平顶山 467300）

脑梗死患者大脑调整机体运动能力减弱，负责吞咽功能的舌头与肌肉往往出现延迟、协调性降低现象，这一系列现象临床总称为吞咽障碍[1]。数据显示，近一半左右的脑梗死患者存在吞咽障碍情况，不仅会影响日常饮食、饮水状况，还会增加吸入性肺炎发生风险，甚至增加窒息风险，导致死亡[2-3]。经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）属于非侵入性皮质电刺激手段，临床常用于神经科治疗，具有费用低、操作简便、安全性高等优点[4]。舌压抗阻反馈训练是将患者舌肌群抗阻能力化为压力值，并呈现于计算机上，以此具体数据为基础指导患者主动抗阻，从而提高舌肌群能力及气道保护能力的一种正反馈训练[5]。临床研究显示tDCS 可有效促进恢复患者运动、言语功能[6]。本研究选取62 例就诊于我院的脑梗死后吞咽困难患者，探讨tDCS 联合舌压抗阻反馈训练的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2020 年9 月在我院就诊的脑梗死后吞咽困难患者62 例，根据随机数字表法分为实验组和对照组，各31 例。

实验组男17 例，女14 例，年龄35～70 岁，平均年龄45.38±5.72 岁；病程17～53 d，平均病程31.17±3.56 d。对照组男15 例，女16 例，年龄34～71 岁，平均年龄44.96±5.81；病程15～57 d，平均病程30.97±3.96 d。

本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》要求，两组患者一般资料（性别、年龄、病程）均衡可比（P>0.05）。

纳入标准：年满18 周岁；无既往发病史；伴有吞咽障碍者；生命体征平稳，能配合治疗；所有患者及家属均知情本研究并签署同意书。排除标准：存在金属异物植入史，或局部皮肤损伤、炎症不宜接受电刺激治疗者；其他脏器功能衰竭者；MRI、CT 显示明显脑水肿、脑出血；因其他神经系统疾病或咽颈外伤手术史导致的吞咽障碍；哺乳妊娠期妇女。

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗，包括营养脑细胞、抗凝、降脂以及降压降糖等。

对照组患者入院后进行咽喉寒冷刺激、味觉刺激、进食锻炼，促进吞咽功能恢复。舌压抗阻反馈训练方案如下：使用爱荷华口腔行为仪舌压抗阻训练系统，将舌泡传感器置于患者舌上，患者使用舌面抵抗传感器，保持一定时间，测量患者舌肌最大力量值，50%为初始训练量进行训练。1 组5 个动作，动作间休息15 s，每组间休息30 s，4 组•d-1，整个过程持续20 min，5 次•w-1。

实验组患者在对照组基础上联合tDCS 训练，方案如下：采用吞咽神经肌肉电刺激仪（型号：DK-801T，产地石家庄渡康医疗器械有限公司），将电极片垂直贴于舌骨上方、甲状软骨上方、胸锁乳突穴、环状软骨上方，脉宽300 ms，脉冲频率80 Hz，强度2～15 mA，时间20 min•d-1，根据患者个人实际耐受情况进行调整，1 次•d-1，5 次•w-1。两组均持续治疗3 w。

1.3 观察指标

1.3.1 舌压变化

使用舌压训练仪测量患者舌压峰值、舌压平均值、舌压持续时间，检测3 次，取平均值记录。

1.3.2 吞咽功能及日常生活能力

采用吞咽障碍能力评价表（Modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）评价吞咽障碍能力，MMASA 包含舌肌运动、舌肌力量、咳嗽反射、吞咽反射、构音障碍、唾液、软腭等12 项内容，总分100 分，分值越高表示患者吞咽障碍越小。

采用日常生活能力量表（Activity of daily living scale，ADL）对自主进食、穿衣、洗澡、修饰、小便、入厕、大便控制、控制、上下楼梯、床椅转移、直立行走共10 项内容进行评估，分值高低与患者生活能力成正比。

1.3.3 神经恢复程度

采用中国卒中量表（Chinese Stroke Scale，CSS）从表情、言语、凝视、肌力步行能力、意识状态5 个维度，分值越低，患者神经受损程度越小。

1.3.4 血清炎症因子测定

于治疗前后分别抽取患者3 mL 空腹静脉外周血，3000 rpm 室温离心10 min，采取酶联免疫吸附法测定神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平。

1.3.5 并发症

对比两组噎食、窒息、呛咳、吸入性肺炎等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS22.0 统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用例或率（n（%））表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舌压状况

两组患者治疗后舌压峰值、舌压平均值、舌压持续时间均高于治疗前，且实验组高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 舌压状况对比（，n=31）

表1 舌压状况对比（，n=31）

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05。

2.2 MMASA、ADL、CSS 评分

两组治疗前MMASA、ADL、CSS 评分对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后MMASA、ADL评分高于治疗前，且实验组高于对照组；CSS 低于治疗前，且实验组低于对照组（P＜0.05），表2。

表2 MMASA、ADL、CSS 对比（，n=31）

表2 MMASA、ADL、CSS 对比（，n=31）

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05。

2.3 NPY、IL-10 水平

治疗前NPY、IL-10 水平对比差异无明显差异（P＞0.05）；治疗后均低于治疗前，且实验组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 NPY、IL-10 水平对比（，n=31）

表3 NPY、IL-10 水平对比（，n=31）

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05。

2.4 并发症

实验组并发症发生率为12.90%，对照组为38.71%，实验组显著低于对照组（P＜0.05），表4。

表4 并发症对比（n（%），n=31）

3 讨论

患者脑梗死后双侧大脑皮质或脑干束受损，导致脑部舌咽神经核、舌下神经核失常，引发假性延髓麻痹，进而导致舌肌群及环咽肌运动障碍。舌肌上抬及下压力量不足，食物转运时间延长，口腔残留时间增加，增加患者窒息风险。患者在康复训练时，由于各种原因，往往依从性较差，临床急需新的康复指导方法[7]。

舌压抗阻反馈训练以患者实际压力为基础，通过舌泡对舌肌产生压力，舌肌群向前、向上主动抗阻进行运动，不仅增强舌骨上肌群及舌肌力量，还能提高患者气道保护能力，减少误吸、窒息情况发生[8]。

tDCS 可通过微弱电流对大脑皮质神经细胞进行刺激，提高大脑皮质兴奋性，增强突触频率，从而改善患者神经功能[9]。本研究结果显示，实验组MMASA、ADL、ADL 评分高于对照组，CSS评分低于对照组，舌压改善状况优于对照组。提示联合治疗能进一步改善患者吞咽功能，促进神经功能恢复，提高患者生活能力。原因在于，舌压抗阻反馈训练能促进患者舌肌群肌肉力量恢复，tDCS 则能够改善脑梗死患者神经功能，联合治疗可通过不同作用改善患者病情[10]。

临床研究显示，人体外周及中枢神经系统中含有大量NPY，异常增高会导致脑部血液循环降低，加剧神经损伤[11]。IL-10 浓度高低与脑梗死面积及神经受损程度呈正相关，含量异常升高时会加剧神经细胞的损伤凋亡[12]。本研究结果显示实验组治疗后NPY、IL-10 水平低于对照组，提示tDCS 与舌压抗阻反馈训练联合治疗可进一步降低脑梗死后吞咽困难患者血清中NPY、IL-10 水平，减少神经功能损害。

综上所述，tDCS 联合舌压抗阻反馈训练应用于脑梗死后吞咽困难患者，能有效降低吞咽障碍程度，提高吞咽能力，改善神经损伤情况，提高患者生活能力，且并发症较少。