改良肩外侧入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的效果观察*

侯建伟，王晓东*，谢仁国，王岩松

(1 南通大学附属南通第三医院骨科，南通 226006；2 上海市第一人民医院创伤中心)

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm 至肱骨头关节面之间的骨折，其发病率仅次于腕关节和髋关节[1]，对于肱骨近端移位明显的二、三部分骨折及年轻患者骨折多主张切开复位内固定治疗[2]。以往对肱骨近端骨折多采用三角肌胸大肌入路暴露骨折端，植入接骨板。近年来，微创技术在临床上应用越来越普遍，能保护骨折周围血供，减少术后并发症[3]。然而，目前国内较少有针对成人肱骨近端骨折应用三角肌胸大肌入路和改良肩外侧入路比较的临床研究。本研究回顾性分析南通大学附属南通第三医院2015 年8 月—2019 年5 月收治的年龄≤65岁的新鲜成人肱骨近端骨折40 例患者的资料，旨在探讨改良肩关节外侧入路结合锁定加压接骨板固定技术治疗成人肱骨近端骨折的近期疗效，从而为临床优化的治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者共40 例，纳入标准：(1)年龄≤65 岁；(2)术前X 线及CT 检查，Neer 分型为二、三部分骨折，且为闭合性骨折；(3)既往患肩无内植物手术史；(4)受伤至手术时间≤1 周；(5)依从性好。排除标准：(1)有明确手术禁忌证而不能耐受手术；(2)病理性骨折、多发骨折；(3)合并肱骨头压缩性骨折达到一期肩关节置换标准；(4)资料不全。按手术入路分为：微创组(改良肩关节外侧入路)和常规组(三角肌胸大肌入路)，各20 例。两组患者的性别、年龄、Neer分型、致伤原因等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较(n,)

表1 两组患者术前一般资料的比较(n,)

1.2 手术方法 两组患者术前均行患侧肩关节正位、肩胛骨侧位、CT 平扫及三维重建检查，明确骨折类型、骨折移位程度以及是否累及肱骨头。患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患肩垫高。微创组：患肢上臂中立位，肩关节外侧肩峰下一横指处做4～5 cm 长的横形皮肤切口，切口沿Langer 线皮下潜行分离，显露三角肌筋膜，沿三角肌前中纤维间隙纵行钝性劈开三角肌。向两侧牵开三角肌，显露肩峰下间隙，清除积血，显露大结节及骨折端，以结节间沟或肱二头肌长头腱为复位标志，牵引撬拨复位骨折端，注意保护切口下方的腋神经，必要时可用手指向内侧探查复位效果及是否有骨折端嵌插。复位满意后，2.0 克氏针临时固定，选择适当长度钢板经三角肌下插入，钢板顶端应位于大结节顶点下5 mm，防止术后发生肩峰撞击症。钢板远端钉孔部位行皮肤小切口暴露。通常固定顺序为先远端用1 枚皮质骨螺钉将钢板紧贴肱骨干固定，再近端使用2 枚锁定螺钉将钢板固定肱骨头，经C 型臂X 线透视机透视确认骨折复位满意后，再根据骨质情况依次拧入剩余螺钉。通常远端螺钉尽可能拧满，近端要确保5 枚螺钉从不同角度固定肱骨头。此外，在内下方肱骨距处亦确保有螺钉通过，以提供内侧壁的支撑。固定完成后再次多角度、多方向透视确保骨折复位满意、无螺钉进入关节腔。术中若发现有肩袖、肩胛下肌等损伤，可一并予以修复，将其用高强线固定在钢板(图1)。

图1 交通伤致左肱骨近端Neer 三部分骨折

常规组：经三角肌与胸大肌入路，将头静脉向外侧牵开，暴露肱骨近端骨折端及关节囊。采用牵引撬拨进行复位，2.0 克氏针临时固定，在C 型臂X 线透视机透视下确认复位满意后，固定步骤同微创组，常规放置负压引流。

1.3 术后处理 术后当天患肢用肩肘腕吊带固定，术后第2 天在疼痛耐受的情况下即开始肩关节被动活动锻炼(包括钟摆运动以及被动前屈、外旋)，肘关节、腕关节、指间关节主动屈伸锻炼。术后6 周拆除患肢的吊带保护，进行健侧辅助的患肢主动活动锻炼。术后3 个月，患肢可基本不受限完成日常生活动作。

1.4 疗效评定标准 记录患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术中及术后并发症，以及术后1、3、12 个月复查患侧肩关节正、肩胛骨侧位X 线片。采用Constant-Murley 功能评分标准[4]和美国肩肘外科医师(American shoulder and elbow surgeons,AESE)评分标准[5]评定肩关节功能。Constant-Murley 功能评分主要包括疼痛15 分，日常活动20 分，活动范围40 分，力量25 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件，计量资料以表示。两组患者的年龄、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后1、3、12 个月时患者的Constant-Murley 功能评分和AESE 评分采用两独立样本t 检验，性别、Neer 分型等计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

微创组在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均明显优于常规组(P＜0.05)，见表2。术后1、3 个月微创组患者Constant-Murley 功能评分和AESE 评分均优于常规组(P＜0.05)；但术后12 个月时两组患者Constant-Murley 评分和AESE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。常规组术中出现头静脉损伤2 例。两组均无腋神经损伤、复位丢失、骨不连、肱骨头坏死等并发症发生。

表2 两组患者手术情况的比较()

表2 两组患者手术情况的比较()

表3 两组患者术后肩功能评分的比较(,分)

表3 两组患者术后肩功能评分的比较(,分)

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，有研究[6]认为肱骨近端骨折属于关节内骨折，特别是大结节骨折不同于其他部位骨折，移位＞5 mm 时就需要手术，否则会引起肩外展受限等症状。已有学者[7]认为大结节骨折块移位＞3 mm 时就具有手术指征。姜春岩等[8]亦认为骨折移位程度与是否手术，应针对患者的情况进行具体分析，采取个性化治疗。肱骨近端骨折的治疗方法有多种，但其治疗的重点和目标是复位和固定移位的大、小结节，修复肩袖的止点，获得大、小结节与肱骨干的骨性愈合，恢复肩关节的运动功能[9]。以往，肱骨近端骨折常规采用经三角肌胸大肌入路，该入路需要广泛剥离、切断三角肌前束，才可以很好的暴露盂肱关节。同时，也造成了肩部手术区域软组织创伤大，破坏了骨折端血供，增加了骨不连、肱骨头缺血坏死等风险。此外，三角肌前束的切断，也造成了术后患侧肩关节前屈、上举力量减弱，治疗效果不佳[10]。

随着微创治疗理念的日益兴起和再认识，骨折的治疗不在局限于固定骨折，亦越来越意识到对骨折端周围软组织保护和早期功能康复的重要性。T.W.LAU等[11]研究认为微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术能使患者肩关节功能恢复更快、更好，能尽早恢复工作。B.J.VUNDELINCKX等[12]研究表明应用MIPPO 技术具有患者满意度高，临床疗效好、住院时间短以及肱骨头缺血坏死发生率低等优点。A.S.GAVASKAR等[13]研究认为MIPPO 技术的主要优点在于锁定成角使锁钉具有良好的铆合力，并且钢板与骨膜间不产生压力，减少了骨膜的损伤，保障了骨折断端的血供。本研究亦表明，采用改良肩关节外侧入路，不但可以提供最大的稳定性和最小的软组织损伤，保留骨折愈合所需的生物学环境，最大程度地提高骨折的愈合率，降低肱骨头坏死的发生率，也减少并发症，能够获得更大的肩关节活动范围和更好的肩关节功能。应用此技术治疗青壮年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、以及早期肩关节Constant-Murley 功能评分和AESE 评分方面均明显优于常规组，符合生物学治疗原则和微创治疗理念。此外，加速康复外科理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识[14]建议肱骨近端骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，以有助于更好地恢复上肢功能。本研究纳入患者术后第1 天即开始患肢功能锻炼，符合此共识[14]。亦与M.CAFORIO等[15-16]的研究相似。

此改良入路的手术技巧：(1)将近端皮肤切口改为沿Langer 线的横形切口，便于暴露合并的肩袖损伤，由于皮肤切口与深层肌肉切口是垂直方向，切口远端起阻挡作用，降低在分离和牵拉过程中损伤腋神经的风险；(2)在不切开骨膜前提下，骨折采用间接牵引和克氏针摇杆复位技术，恢复满意的后倾角(25°～40°)及颈干角(130°～150°)；(3)接骨板放置于肱骨结节问沟后方0.5 mm～l cm、大结节顶点下5 mm处；(4)对于损伤腋神经的风险，国内外学者[17]已进行了大量的解剖研究，M.J.GARDNER等[18]发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘距离为53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)；S.CHEUNG等[19]通过尸体标本发现腋神经主干的上缘和前缘距肩峰中点的距离因肩关节的位置而变化，当肩关节处于外展60°时，上述距离最短，分别为(53.9±7.7)、(61.6±8.1) mm，因此，在手术时沿三角肌纤维方向劈开三角肌，向远端分离长度只要不超过5 cm，就不会伤及腋神经，也不会影响三角肌前部和中部纤维的收缩功能。本研究应用改良肩关节外侧入路结合锁定接骨板固定技术治疗青壮年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，结果表明该技术未增加腋神经损伤的风险、术后内固定松动及骨折不愈合的风险。这与刘冰川等[20]的研究结果相似。但该入路体现微创优势的同时，也有其自身的局限：(1)该入路不利于切口延长及小结节内侧的显露；(2)骨折复位是靠间接复位技术，术者需要一定的技术经验；(3)骨折端可能不能解剖复位。

综上所述，成人肱骨近端Neer 二、三部分骨折在手术治疗时采用改良肩关节外侧入路较传统的三角肌胸大肌入路在手术创伤、术后早期肩关节功能恢复方面具有明显优势，值得推广。但本研究样本例数较少，特别是Neer 三部分骨折病例中缺少累及解剖骨折的病例，随访时间较短，远期疗效尚需长期随访观察。