Mini FAST技术治疗大脑中动脉M3段急性闭塞脑梗死2例

王建儿 高宇海 周育苗 郑超波 万曙 吴炯

对于急性症状性脑动脉闭塞患者，应尽快恢复血流。目前对于急性症状性大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞脑梗死患者，有较高等级的证据推荐采取机械取栓[1]；对于MCA M2段急性闭塞患者，也不应被排除在机械取栓治疗之外[2]；但对于MCA M3段急性闭塞患者，尚无充分的机械取栓证据。Nogueira等[3]使用Trevo支架对35例急性闭塞的远端血管（与MCA M3段直径相仿的颅内动脉）行机械取栓，结果显示其安全性和有效性与颈内动脉颅内段、MCA M1段相似。但是目前对于MCA M3段行抽吸取栓术，尤其是利用迷你强力动脉内血栓抽吸（mini forced arterial suction thrombectomy，Mini FAST）技术行抽吸取栓术的报道较为罕见。浙江医院近期采用Mini FAST技术治疗2例优势半球致残性MCA M3段急性闭塞脑梗死患者，并取得良好疗效，现报道如下。

例1 患者女性，53岁。因“头晕、头痛1 d”于2020年10月30日至浙江医院就诊。入院查体：神志清楚，对答切题，口齿尚清，伸舌居中；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；四肢肌力Ⅴ级，脑膜刺激征（+），四肢腱反射无亢减，双侧巴氏征未引出；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分0分，蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级1级。术前CT检查示蛛网膜下腔出血，未见明显梗死灶。脑血管造影检查证实前交通动脉瘤，术中全身肝素化，因术中栓塞过程中考虑动脉瘤再次破裂出血，予患者鱼精蛋白中和肝素，致密栓塞后造影检查示MCA M3段闭塞（图1a），与家属沟通病情后要求行MCA M3段机械取栓术，手术过程如下：右侧股动脉穿刺置入8Fr动脉鞘，8Fr导引导管（美国Cordis公司）、5Fr Navien导管（美国Medtronic公司）、Excelsior XT-27微导管（美国Stryker公司）和Synchro0.014英寸微导丝（美国Stryker公司）组成同轴取栓系统；XT-27用于微导管抽吸取栓；50 mL普通注射器作为抽吸装置。XT-27微导管在微导丝的指引下，在远端开口与血栓紧密接触后（图1b），使用50 mL注射器于XT-27微导管近端开口处手动负压抽吸，关闭导引导管和中间导管滴注，适度旋紧中间导管末端“Y”形阀，使用30 mL注射器连接中间导管末端并保持微导管轻微负压。然后将负压状态的XT-27微导管缓慢撤出体外，可见XT-27微导管近端头端一长约5 mm的红色血栓（图1c），正侧位造影检查示M3段改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）3级（图1d）。术后24 h CT检查示MCA M3处楔形梗死灶（图1e）。术后24 h查体：部分运动性失语，四肢肌力Ⅴ级；NIHSS评分2分。术后3个月神经查体仍存在部分找词困难，脑血管造影检查示左侧MCA M3段mTICI 3级，NIHSS评分1分，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分1分。

图1 例1患者影像学检查所见[a：取栓术前颅内动脉侧位脑血管造影检查示左侧大脑中动脉M3段额前动脉闭塞（白色箭头所示）；b：Excelsior XT-27微导管接触血栓位置（白色箭头所示）；c：Excelsior XT-27微导管及抽吸出的血栓；d：迷你强力动脉内血栓抽吸技术抽吸后右侧大脑中动脉M3段额前动脉改良脑梗死溶栓分级3级（白色箭头所示）；e：术后24 h头颅CT检查示左侧额叶楔形梗死灶]

例2 患者女性，45岁。因“突发左上肢无力7 h余”于2021年3月23日至浙江医院就诊。查体：神清，对答切题，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居左；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；左上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅴ级，其余肢体肌力正常，双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征（-）、左侧巴氏征（+）；NIHSS评分4分。头颅CT检查未见出血；CT血管造影检查示右侧MCA M3段闭塞。入院1 h后患者左上肢肌力加重至0级，NIHSS评分6分，核磁弥散加权成像检查未见供血区明显梗死灶（图2a），考虑症状与脑梗死体积不匹配，遂与家属沟通病情后要求行机械取栓术，手术过程如下：右侧股动脉穿刺置入8Fr动脉鞘，8Fr导引导管（美国Cordis公司）、6Fr CATALYST中间导管导管（美国Medtronic公司）、Exlsior XT-27微导管（美国Stryker公司）和Synchro 0.014英寸微导丝（美国Stryker公司）组成同轴取栓系统；脑血管造影检查示左侧MCA M3段中央前动脉闭塞（图2b），取栓过程同例1患者，取出长约1 mm的血栓，术后mTICI 3级（图2c）。术后24 h查体：左侧鼻唇沟对称，左上肢肌力Ⅴ-级，NIHSS评分1分。术后弥散加权成像检查示中央前回片状梗死灶（图1d），高分辨磁共振血管壁成像检查示血管壁无异常（图1e）。电话随访3个月mRS评分0分。

图2 例2患者影像学检查所见[a：取栓术前弥散加权成像检查示右侧大脑中动脉M3段中央前动脉供血区未见大片梗死灶；b：术前造影检查示右侧大脑中动脉M3段中央前动脉闭塞，远端动脉未见显影（白色箭头所示）；c：迷你强力动脉内血栓抽吸技术抽吸取栓后M3段中央前动脉改良脑梗死溶栓分级3级（白色箭头所示）；d：术后弥散加权成像检查示右侧M3段供血区少量片状梗死灶；e：术后高分辨磁共振血管壁成像检查未见血管壁损伤（白色箭头所示）]

讨论 本文例1为动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血急性期患者，例2为超溶栓时间窗患者，这2例患者溶栓药物应用均受限，因此机械取栓是其最好的恢复血流方法。例1患者动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血且动脉瘤术中再次破裂，并继发MCA M3段血栓，对于此类患者，发现MCA M3段急性闭塞后不行神经功能及影像学评估而直接行机械取栓是最优方案。例2患者因发病时间超过6 h，笔者发现闭塞血管及核心梗死体积与症状不匹配，故认为机械取栓是其最优治疗方案。

Mini FAST技术相对简单，血栓卡在微导管的头端，强力拉动注射器活塞从而形成负压，然后在负压的作用下回撤微导管至体外。该技术有许多优点：（1）Mini FAST技术是标准Penumbra系统技术的简化，仅需要50 mL注射器作为抽吸装置：（2）与支架取栓及Penumbra技术比较，Mini FAST技术更为快捷；（3）如果Mini FAST技术实施失败，可立即转换为标准的Penumbra技术或支架取栓术。2011年某研究连续招募22例颅内大动脉闭塞患者（MCA闭塞14例，颈内动脉闭塞4例，基底动脉闭塞4例）实施该技术，结果显示81.9%的患者成功实现mTICI 2b或3级再通；3个月时功能良好率为45.5%[4]。本文例1患者术后3个月除部分找词困难外，其余言语功能基本完全恢复；例2患者术后24 h肌力恢复至Ⅴ-级，表明MCA M3段血管内治疗可改善患者预后。研究表明，支架取栓会损伤血管内膜[5]，甚至造成重度狭窄[6]，笔者对例2患者进行术后高分辨磁共振血管壁成像检查，结果显示未见血管壁损伤，这表明利用Mini FAST技术实施MCA M3段血栓抽吸安全、有效。