临床治疗面肌痉挛的研究进展

进高梅　郭晓晶　武卫周

【摘要】 面肌痉挛是因一侧面神经异常兴奋引起同侧面部肌肉出现阵发性非自主性抽搐，该病发病机制尚无定论，其病程进展缓慢，呈渐进性发展。在治疗上较为困难，目前临床上没有特效治疗方法，属于难治性疾病之一。随着显微神经外科的发展，人们对于该病的病因有了进一步认识，且在治疗方面取得了长足的进展。本文针对面肌痉挛的治疗进展进行综述，将有助于临床对面肌痉挛的规范诊疗。

【关键词】 面肌痉挛 A型肉毒毒素 针灸 微血管减压术 面神经梳理术

Research Progress in Clinical Treatment of Hemifacial Spasm/JIN Gaomei， GUO Xiaojing， WU Weizhou. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -182

[Abstract] Hemifacial spasm is one side facial muscular paroxysm non-spontaneous twitch caused by abnormal excitement of the same side facial nerves， the pathogenesisof the disease is still unclear with slow symptoms progression and progressive development. The disease is difficult to treat， there is no specific treatment in clinical， and it is one of the refractory diseases. With the development of microneurosurgery， people have a better understanding of the etiology of the disease and have made great progress in treatment. This article reviews the progress in the treatment of hemifacial spasm， which will be helpful to the clinical diagnosis and treatment of hemifacial spasm.

[Key words] Hemifacial spasm BTX-A Acupuncture Microvascular decompression Facial never root combing

First-author’s address： The 985th Hospital of PLA Joint Logistics Support Force， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.044

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）亦称为面肌抽搐，是一种以面部肌肉不自主阵挛性抽动或无痛性强直为特点的疾病。起病通常从眼轮匝肌开始，逐渐涉及一侧面部，两侧同时发病者少见，其程度可因劳累、精神紧张等因素加重，但不伴有其他神经系统阳性体征。HFS多见于中老年女性，具有进展缓慢，治愈率低，易反复等特点。流行病学调查女性发病率为14.5/（10万），男性发病率为7.4/（10万）[1]。该疾病虽然不会危及患者的生命，但它会影响患者的日常生活，给患者造成严重的心理负担，易导致焦虑情绪，应给予积极治疗。本文对近年来HFS的治疗方法进行了研究，现综述如下。

1 药物治疗

1.1 西药治疗 临床上常用的药物有抗癫痫药、镇静药，如卡马西平、加巴喷丁及氯硝西泮等。这些药物对发病初期及症状轻微的患者疗效显著，可以有效控制症状。相关文献报道，这些药物可使2/3患者的症状得到改善[2]。但此药存在最大的不足是只能改善症状，无法根治疾病。随着病情发展，治疗效果将会下降，即使加大用量亦难以维持，而且还会产生嗜睡、肾毒性、肝功能异常、粒细胞下降等副作用，停药后大部分患者会短期内复发。因此，此类药物在临床使用中存在一定局限性。

1.2 中药治疗 面肌痉挛属中医学“面风”“眼睑动”等范畴。中医认为HFS的发病多与内伤、外感有关，内伤和内风所动密切相关，而外感多与“风、寒、湿、热”相关。因此，在治疗时主要以治风、调肝为主，治外主要从活血通经、祛风通络着手，治内则从平肝熄风、疏肝解郁、补益肝肾及气血调和着手。黄海洋[3]根据HFS的发病原因采用芍药甘草汤联合清铃揿针治疗HFS患者60例，总有效率为93.33%。刘丽斯等[4]认为HFS发病与肝肾亏虚、脾胃虚弱相关，给予方中党参、白芍、山药、炙甘草、钩藤、生姜、红枣、白术等中药补肝肾调胃脾，效果显著。王立忠教授认为HFS在治疗方面以活血通络、祛风止痉为大法，对新病者以祛风活血、通络止痉为主，久病者重视养血活血、息风通络为主，通过自拟祛风散寒止痉汤、祛风化痰定痉汤、养血熄风定痉汤三方，分别治疗风寒中络型、风痰阻络型、血虚风动型本病，效果甚佳[5]。另外一些研究指出，将中药联合西药治疗HFS患者，疗效优于单用西药或中药。赵增强[6]将68例HFS患者随机分成两组，对照组给予卡马西平（100 mg/次，3次/d），治疗组在对照组基础上加用中药（香附、白芍、酸棗仁各15 g，甘草8 g，熟地黄、当归尾、葛根各20 g，阿胶、川芎、全蝎各10 g，每日1剂分3次服），20 d为1个疗程。结果显示：观察组总有效率为82.3%，明显高于对照组。由此可见，中西医结合对于HFS患者也是一种好的治疗方法，它不仅可以减少西药的剂量，减少副作用，而且还能达到治疗目的。

1.3 A型肉毒毒素（botulinum toxin-A，BTX-A）注射治疗 肉毒毒素是肉毒杆菌产生的含有高分子蛋白的细菌外毒素，共有7个血清型，其中BTX-A毒力最强，性质稳定[7]。BTX-A可作用于胆碱能运动神经末梢，通过干扰神经末梢乙酰胆碱的释放，阻碍肌纤维的收缩使肌肉松弛，缓解痉挛，从而达到治疗作用[8]。目前临床上，采用对痉挛的面部肌肉（如眼轮匝肌、颧肌及口轮匝肌等）进行多点注射，每点皮下或肌肉注射2.5～5.0 U，每次治疗剂量约50 U，注射后一般3～5 d起效，疗效可持续3～6个月。据相关文献报道，BTX-A可使85%～95%的患者症状明显缓解。陈成芳等[9]对HFS患者采用BTX-A局部注射治疗与常规治疗对比，治疗组缓解率96%，明显高于对照组的73%。不同浓度的BTX-A治疗HFS患者，效果也有明显差别，高浓度BTX-A注射后疗效明显。李雪薇等[10]将100例HFS患者随机分成两组，实验组BTX-A治疗浓度为3.33 U/mL，对照组BTX-A治疗浓度为2.5 U/mL，结果显示用高浓度肉毒素治疗HFS患者，起效时间快，效果持续时间长，安全性好。BTX-A治疗常见不良反应有暂时性面神经麻痹、复视和眼睑下垂等，这些反应一般发生在1个月之内，症状轻微且呈自限性[11]。这些不良反应与药物直接作用导致靶肌肉的无力、药物弥散作用及注射本身引起的不适等因素有关。因此，在治疗时应根据患者病情的严重程度采用个体化治疗方案，可以减少不良反应的发生率。BTX-A长期反复使用，其治疗的安全性和有效性曾备受关注。相关临床研究提示，HFS患者长期使用BTX-A治疗，药物起效时间、持续时间、单次注射剂量及疗效等均无明显变化[12]。因此，对HFS患者来说，BTX-A可以作为一种安全可靠的治疗方法长期应用。

2 针灸治疗

针灸疗法是在中医经络理论的基础上，借用一定的针具刺入人体穴位，运用捻转和提插等针刺手法来进行疾病防治，是我国中医学经典的治疗方法，它具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳及活血化瘀等功效。近年来，随着中医学的发展，借用针灸疗法治疗面肌痉挛在临床研究也取得了明显进步，积累了丰富的经验。目前临床上针灸治疗面肌痉挛的方法颇多，包括传统针刺法、现代针刺法及针刺结合其他治疗方法等。

2.1 传统针刺法 治疗HFS常用的针刺法有毛刺、缪刺及透刺等。毛刺是古代针灸中一种传统的针刺方法，源自《靈枢·官针》“十二刺法”之一，具有疏表散邪、调和营卫、化瘀宣痹作用，针刺特点是多针浅刺，主要用于治疗病变部位较浅的疾病[13]。由于面肌痉挛病位表浅，适合轻浅进针，所以采用毛刺法治疗。穴位的选择多以痉挛明显的部位为主，进针深度最好保持在0.8 cm左右，其治疗效果与患者的病程存在一定相关性，病程越短，效果越明显。王明明等[14]采用毛刺法治疗34例HFS患者，临床总有效率为97.1%。杨利等[15]采用毛刺结合辨证配穴的方式对120例HFS患者治疗2个疗程后，结果显示总有效率91.7%。现代医学相关研究认为，毛刺法能够通过刺激末梢神经，引起血管扩张，改善局部供血，促进炎症吸收，从而缓解患者症状[16]。因此，毛刺法在临床上得到广泛应用。缪刺是一种左病取右，右病取左的针刺方法，它是以人体经络系统左右对称的分布规律为理论基础。马宁[17]采用缪刺法治疗面肌痉挛患者33例，对照组痊愈7例，显效10例，有效12例，无效4例，总有效率87.9%。白学武[18]利用缪刺法联合醒脑开窍针治疗36例HFS患者，取得良好的治疗效果。由此可见，缪刺法确实是一种改善面肌痉挛的有效方法。透刺也是一种传统的针灸治疗方法，主要特点为针刺少，而刺激的穴位多。透刺能加强表里经及邻近经脉沟通，促进经络气血运行，从而达到治愈疾病的目的。目前，临床上治疗HFS还用到了扬刺、齐刺等刺法，都取得了一定效果。孙钰等[19]采用扬刺、齐刺法治疗面肌痉挛34例，其治疗总有效率为88.2%。

2.2 现代针刺法 现代针刺法是在传统针刺法基础上形成的一种新的治疗方法。它包括电针、火针、热敏灸等。

电针是一种将毫针刺激与电的生理效应相结合的方法。它是通过电流产生的电信号传递到面神经肌肉运动点，抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，使痉挛肌肉得到松弛，从而达到治疗目的。与传统的针灸相比，它不刺破皮肤，无任何创伤和副作用，而且可以增加针感，提高疗效。相关研究表明，不同频率电针刺激对面肌痉挛患者治疗效果是不一样的。曹莲瑛等[20]将90例HFS患者随机分成两组，采用了高低两种频率的电针进行治疗，结果显示高频治疗组疗效明显优于低频治疗组。夏粉仙等[21]采用高频电针加埋线治疗HFS患者47例对比西药卡马西平组，治疗组的总有效率明显高于对照组。由此可见，采用高频率电针可达到有效治疗HFS的目的。火针疗法是将针在火上烧红后，快速刺入人体，可提高神经兴奋性，改善局部神经代谢，促进损伤神经修复，以此来达到治疗疾病的目的，其具有针与灸双重作用，是一种独特的治疗方法。钱洁等[22]对60例HFS患者进行治疗，其中30例选用火针温通法治疗，另30例选用单纯针刺治疗，结果显示火针法疗效明显优于单纯针刺法。热敏灸治疗面肌痉挛也有明显效果，它是在传统针灸基础上发展起来的，是对准穴位“悬空”而灸的悬灸疗法，在灸感、灸位、灸量及灸效这四方面有独特之处，是一种具有“小刺激，大反应”的特异性新型疗法。热敏灸治疗面肌痉挛在临床上也取得了一定效果。

3 手术治疗

3.1 微血管减压术（microvascular decompression，MVD） MVD是基于Gardner提出面神经根血管压迫病因学说而创建的一种手术方法，它是通过用垫物将责任血管推离面神经根部而达到治疗目的[23]。目前临床上MVD多采用神经内镜辅助手术方式，其优点为有利于暴露术野，准确识别血管压迫点，减少对神经血管的误伤，提高手术成功率，降低术后并发症等。陈开来等[24]应用神经内镜辅助进行MVD治疗HFS患者50例，术后症状完全消失44例，症状明显减轻6例，随访6～60个月，50例患者均无复发，取得了良好的治疗效果。近年来，随着MVD技术的改进和仪器的更新，其治疗HFS的安全性、有效性得到大幅提高，据相关文献报道其治愈率在70%～100%[25]。因此，MVD已被医学界广泛认可，成为根治HFS的唯一方法[26]。

MVD治疗过程中常见的术后并发症有延迟治愈、术后复发及听力障碍等。MVD后大部分HFS患者症状会立即消失，但还有部分患者经历一段时间后，症状才会消失，这种现象称为延迟治愈[27]。有学者认为，造成延迟治愈的原因与面神经长期受血管压迫形成的压痕相关，压痕越深，延迟治愈的时间越长[28]。术后复发的发生率约6.98%[29]。一般情况下可再次行MVD手术治疗，尤其对年轻患者效果更著。由于存在延迟治愈现象，所以复发患者不建议短期内再次手术，一般术后观察时间在一年以上。MVD术后最常见的并发症是听力障碍，发生率为2.3%～15.7%[30]。形成原因主要是手术时损伤了听神经及相关血管，所以术中应进行实时脑干听觉诱发电位监测，能有效地减少听力障碍的发生率。而其他并发症可在术后2～12周缓解。

3.2 面神经梳理术（facial never root combing，FNRC） FNRC治疗HFS是由Lewis于1957年首次提出的，它是MVD治疗HFS的重要补充，对于部分不适宜行MVD或行MVD风险较大的患者，采用FNRC治疗是一种很好的选择。FNRC是指在顯微镜下对面神经干进行梳理，梳理次数由面肌痉挛情况而定，做1或2个以上层面的梳理，直到面肌痉挛症状消失为止。根据梳理部位不同，可分为颅内段面神经梳理术、垂直段面神经梳理术、鼓室段面神经梳理术、颞外段面神经梳理术。FNRC优点是适应证广，治愈率高，缺点为手术复杂，疗效不稳定，术后患者会出现不同程度面瘫，需要较长时间才能恢复，且复发率较MVD高。为了进一步提高手术疗效，减少复发，有学者将该手术进行了改良，在MVD治疗HFS的基础上联合了FNRC，而且可取得很好疗效，与单纯MVD或FNRC相比远期疗效更明显。

3.3 其他手术治疗 射频消融术是通过射频针尖温度的变化来对面神经总干施加创伤，损毁面神经的完整性，离断部分纤维，以此缓冲中枢传来的神经冲动，对顽固性面肌痉挛有一定疗效。其优点是可以调控面神经的损毁程度，缺点为当射频温度低时疗效欠佳，而温度过高会造成永久性面瘫。还有些手术方式，如周围神经切断术、面神经钢丝绞扎术、面神经干压榨和分支切断术等，都曾在临床中有过一段时间的应用，但因术后疗效差异大，并发症多，难以达到满意效果，所以其应用已越来越局限。

以上是治疗HFS常用的方法，但从目前临床上看，保守治疗应用最多的是局部注射BTX-A，它是一种耐受性良好、风险低的对症治疗方法。特别是对于那些轻度面肌痉挛的患者，或麻醉风险高，以及拒绝手术的患者，局部注射BTX-A是一种较好的选择。然而，要想长期摆脱症状只能通过MVD来实现，此方法风险较低、成功率高，特别是对于年轻患者，建议早期选择手术治疗。因为病程越长，手术效果将会降低，而术后并发症将增多。不过，随着医疗技术水平的提高和各项新技术在临床应用，MVD的安全性和有效性将进一步提高。

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（收稿日期：2021-09-06） （本文編辑：张爽）