组合式输尿管软镜碎石术、微创式经皮肾镜碎石术治疗感染性输尿管上段结石的临床应用对比研究

郭勇军 何小峰

（河南省三门峡市中心医院泌尿外科，河南 三门峡 472000）

输尿管上段结石是临床常见的泌尿系统病症，经影像学检查（腹部X线平片/B超/CT）均可看见结石。出现输尿管上段结石后，患者会产生膀胱刺激征，包括尿频、尿急及肾积液等症状，严重者会引发感染而导致尿路梗阻，引发感染性输尿管上段结石，给患者正常生活造成巨大困扰。较多感染性输尿管上段结石患者因难以忍受结石带来的肾绞痛，多希望的通过手术将结石取出。体外碎石的方法对肾脏内结石虽可起到一定治疗疗效，但其对感染性输尿管上段结石临床疗效不理想。因此感染性输尿管上段结石一直是临床治疗的难点。

腹腔镜微创手术已进入飞速发展模式，临床现对于感染性输尿管上段结石的手术治疗方案以微创经皮肾镜取石术（Mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、组合式输尿管软镜碎石术（Retrograde intra-renal surgery，RIRS）治疗感染性输尿管上段结石的使用频率较高[1]。

但这两种手术方法应用于感染性输尿管上段结石患者中的具体疗效仍存在争议。本研究旨在探讨RIRS、MPCNL治疗感染性输尿管上段结石患者中的应用效果。现研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年11月～2020年11月本院进行收治的82例感染性输尿管上段结石患者为研究对象，根据治疗方法不同，设为对照组（MPCNL治疗）和观察组（RIRS治疗），每组各41例。纳入标准：（1）均为上段尿路结石，且合并感染症状[2]；（2）肾脏未存在明显解剖异常，无先天性肾脏疾病。排除标准：（1）手术禁忌症者；（2）肝、肾功能不全者；（3）尿道狭窄严重，难以置入输尿管镜。

对照组：男28例，女13例；年龄27～73岁，平均年龄（59.20±6.45）岁；单侧结石30例，双侧结石11例。观察组：男25例，女16例；年龄29～75岁，平均年龄（58.86±6.33）岁；单侧结石24例，双侧结石17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者术前完成X线胸片、腹部片、血常规等常规检查。

对照组予以MPCNL治疗。术前3 d予以抗菌药物治疗，然后行一期经皮穿刺造瘘。术中保持俯卧，小枕置于其上腹部，局麻后，利用超声定位并穿刺肾中盏，在斑马导丝指导下，逐步扩张通道至16f，沿外鞘置入14f多侧孔引流管，撕脱外鞘并妥善固定引流管，置入输尿管硬镜。较小碎石可由灌注冲洗方式冲出，较大碎石可由石钳取出。碎石结束后将输尿管导管取出，将5F双J管置于患侧输尿管。术后留置16F硅胶造瘘管。

观察组予以RIRS治疗。RIRS组患者在全身麻醉下进行手术，首先置入输尿管硬镜、探查患侧输尿管，尽量将硬镜伸入输尿管结石部位，沿着硬镜置入斑马导丝后退镜；顺着斑马导丝插入套有软管鞘管的导丝，达到结石部位后取出导丝内芯并顺着软管鞘管伸入输尿管软镜，直视下进行钬激光碎石。MPCNL 组患者在全身麻醉下进行手术，首先在超声辅助下建立经皮肾扩张通道，置入鞘管后用钬激光纤维进行碎石。2组患者术后均予以抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性指标

两组均与术前、后空腹采血5 mL送检。检测白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-4（Interleukin-4，IL-4）和肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α），上述炎性因子均采用酶联免疫吸附实验法检测，试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供。

1.3.2 结石清除率

对比2组患者术后1个月结石清除率。结石清除率参照S.T.O.N.E.肾结石评分系统进行评估[3]。

1.3.3 并发症

观察两组并发症发生情况（并发症包括：发热、血红蛋白下降）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

术前两组IL-4、IL-8、TNF-α水平比较无意义（P>0.05）；术后，两组患者IL-8、TNF-α水平均较治疗前降低，IL-4较治疗前升高，观察组IL-8、TNF-α低于对照组，IL-4高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较（D，n=41）

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较（D，n=41）

注：术后与术前比较，*P<0.05；术后，与对照组比较，#P<0.05。

2.2 结石清除率

观察组结石清除率90.24%（37/41）与对照组85.37%（35/41）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 手术安全性

对照组术后出现发热5例、血红蛋白下降4例；观察组术后出现发热1例、血红蛋白下降1例。对照组总并发症发生率21.95%高于观察组4.88%，两总并发症发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

输尿管上段结石的临床特征以疼痛、血尿为主，患者同时伴有不同程度的感染，及时进行有效的干预、治疗，能预防肾单位累积而引发肾脏长期梗阻[3]。对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗，包括体外碎石、传统输尿管切开取石等。随着腹腔镜技术的发展，传统输尿管切开取石术已逐渐被RIRS、MPCNL等微创术式取代。

感染性输尿管上段结石患者本身机体炎性指标本就处于高水平状态，因术中留置导管、手术切口等因素，均会激活其应激反应，并释放更多种炎性因子，加重炎性反应。既往研究中，MPCNL的疗效确切，该手术经皮肾扩张通道的建立来进行操作，可保证取石效果[4]。

RIRS通过组合式输尿管软镜进行碎石，在保证取石疗效的同时，可尽可能减轻因手术操作不当而对输尿管造成的损伤。手术操作所致创伤会，在应激反应过度激活的基础上，直接影响炎症细胞亚群的分化，进而造成多种细胞因子分泌异常、炎症反应异常激活。

本研究中，术后观察组IL-8、TNF-α均低于对照组，IL-4高于对照组，可见RIRS术后患者机体炎症状态更轻，也从炎症反应的角度证实RIRS术治疗感染性输尿管上段结石患者对患者造成的创伤程度弱于MPCNL术后，与既往文献报道结果相符[5]。

本研究中，两组患者结石清除率比较差异无统计学意义，MPCNL术及RIRS术中，均可击碎大面积结石，并灵活建立通道，对清除铸型肾脏结石及各种复杂结石效果明显。证实了两种手术治疗疗效确切。RIRS、MPCNL均为微创术式，操作简单、便捷。MPCNL术已较为成熟，已取代传统的输尿管切口取石术，但手术治疗后依然会在一定程度上发生高热、疼痛等并发症。RIRS通过组合式输尿管软镜进行碎石，并且能够减轻手术操作创伤、避免输尿管镜对输尿管的损伤，能降低术后并发症发生的风险。本研究中，对照组总并发症发生率高于观察组，进一步证实RIRS手术用于感染性输尿管上段结石患者的治疗中安全性更高。

综上所述，MPCNL术及RIRS术操作简单，用于感染性输尿管上段结石患者中的治疗疗效相当，均适用于感染性输尿管上段结石患者的治疗中。但RIRS术对患者炎症反应激活程度弱于MPCNL术，安全性更高，临床应用前景更为广阔。